Hemos realizado la edición y transcripción de la ponencia del Dr.Beltrán Aguirre “Consideraciones legales sobre el uso de sujeciones”, con motivo de la campaña “Si Cuidas, No Sujetes” desarrollada por Lares Comunidad Valenciana y Dignitast Vitae con la colaboración de la Vicepresidència i Conselleria d’Igualtat i Polítiques Inclusives
Transcripción completa de la ponencia Aspectos legales sobre el uso de sujeciones.
[música] – [Ángela] Bien, pasamos ya a la siguiente. El moderador de esta mesa va a ser Jorge Sánchez Tarazaga y Marcelino.Es abogado y asesor jurídico de Lares. Tenemos el placer de contar con él, gracias por estar aquí. Y él va a moderar la mesa. Y va a presentar a nuestro siguiente ponente que es Juan Luis Beltrán Aguirre. Muchas gracias. – [Jorge]
Muchas gracias Ángela. Por supuesto, muchas gracias a los organizadores y a todos los asistentes y a los ponentes. Solamente hemos tenido para abrir boca y yo estoy que casi babeo de impresionante. Bueno, me toca presentar a Don Juan Luis Beltrán Aguirre. Y yo leyendo las breves referencias que me han dado de su currículum he pensado que si tenía un hermano gemelo, clonado, para poder hacer todo lo que ha hecho a lo largo de su vida, ¿no?
A lo largo de su vida profesional. No solamente es un insigne jurista, y de hecho es de lo que nos va a hablar a continuación, ha sido letrado del Gobierno de Navarra, ha sido presidente de la Asociación de Juristas de la Salud, es editor adjunto de la Revista Derecho y Salud, Vicepresidente de SESPAS, que es la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria, sino que además tiene una visión docente e investigadora preocupada por el avance por lo tanto científico, extraordinaria que es lo que me ha hecho pensar si había un profesor clonado, un profesor Beltrán clonado, clonado quiero decir.
Tenemos la suerte que además de esta ciencia y además de su experiencia tiene una vocación docente e investigadora, como he dicho antes, lo cual significa que vamos a poder disfrutar extraordinariamente de esta ponencia que viene a continuación. Y además, ha sido de alguna forma promotor y redactor o impulsor, de este decreto que se nos ha hablado con antelación en Navarra, por lo tanto visión de la ciencia jurídica propia, visión desde su experiencia profesional en todos los puestos que hemos ido narrando previamente, visión propiamente legislativa en cuanto que ha sido inductor conciencia y preocupación sobre el problema, y si ya esto no fuera bastante, que yo creo que ya, además es que es docente.
A esto le sumamos por lo tanto hoy un aspecto más que es la docencia, ciencia, conciencia, experiencia y docencia. Yo creo que más no se puede decir del profesor Beltrán. Gracias por venir con nosotros. Y nos va a hablar por lo tanto de las sujeciones físicas y farmacológicas, razones terapéuticas para su prescripción, derechos afectados y legalidad aplicable.
Gracias profesor Beltrán. – [Profesor Beltrán] Buenos días. Gracias por tus amables palabras hacia mi persona, y también agradecer a Lares que me haya invitado a estas jornadas. Soy jurista, como bien ha dicho, entonces mi intervención va a tener un sesgo eminentemente jurídico, ni ético, ni médico, sino jurídico.
Aunque ética y derecho están íntimamente interrelacionados. El derecho no es otra cosa que plasmar en normas la ética imperante en un sistema social, ¿no? Pero bueno, voy a hablar de derecho. He elaborado la ponencia para esta jornada, que después se va a publicar también en un libro, es extensa.
Son 50 folios a un espacio en los que voy haciendo todos los razonamientos jurídicos que me llevan a las conclusiones, a las afirmaciones, a las propuestas que hago en el análisis del régimen legal de uso de sujeciones físicas y farmacológicas.
La advertencia que quiero hacer desde inicio es que los tres cuartos de hora que tenemos asignados si diese explicaciones completas de cada una de esas afirmaciones o conclusiones, me llevaría mucho más tiempo. Entonces voy a procurar dar explicaciones mínimas, muy concretas y muy específicas, y pasar continuamente de una cuestión a otra porque sí me gustaría abordar y dar noticia a lo largo de mi intervención de todos los aspectos y cuestiones jurídico legales relacionadas con las sujeciones que creo que merecen la pena conocer.
Si después alguien quiere explicaciones más concretas o más específicas de lo que diga, pues encantado de facilitárselas. Bien, pues empezamos. Definiciones. Las normas, las leyes, y más actualmente, tienden a definir y a conceptuar los elementos, las cuestiones que van a ser objeto de regulación, una forma decir, ¿no? ¿Qué es legalmente una sujeción física o una sujeción farmacológica?
Bueno, no hay definiciones legales. Porque para empezar, como después veremos, hay muy poca legislación reguladora del uso de sujeciones físicas y farmacológicas. La única norma en España, y en toda Europa, que defina qué es una sujeción física o qué es una sujeción farmacológica está en el Decreto Foral 221/2011 de Navarra.
Ahí se define sujeción física, como la leéis, ¿no? Y junto a esta única definición legal o normativa de una sujeción física sí sin embargo encontramos bastantes definiciones de lo que es una sujeción en la literatura científica, la literatura cientifica.
De esa literatura científica, como definición doctrinal que a mí me gusta, he recogido precisamente la que incorpora el documento del consenso de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología que es la que usualmente también recoge la literatura. Como de la lectura de ambas y procurar ser breve, la definición que hace el decreto Foral, cuando lo redactamos pretendimos que al decir que con cualquier método físico aplicado sobre ella o adyacente a su cuerpo comprender tanto, en la definición de sujeción física, lo que se entiende por sujeciones físicas y sujeciones mecánicas.
No es lo mismo una sujeción física que una sujeción mecánica. Son dos formas distintas de sujetar. No voy a explicar porque…el que quiera saber una explicación bastante correcta de lo que es una sujeción física y lo que es una sujeción mecánica, las tiene definidas en el artículo 28 de la Ley Orgánica del 2015 de modificación del régimen de protección de menores.
[cta id=”17059″ align=”none”]Pero nosotros en la definición de sujeciones físicas pretendíamos compendiar las dos, tanto las físicas como las mecánicas. Por contra, la definición del doctrinal, como verán, al decir que mediante un dispositivo material o equipo mecánico o físico, unidad adyacente adaptada al cuerpo de la persona, se está centrando más en la de sujeción mecánica.
Un mecanismo adherido al cuerpo y etc., y deja, creo yo, un poco más al margen lo que es la sujeción física, cómo sujeción física pueden ser unas barandillas de cama, que está libre el señor pero le impide salir de la cama, ¿no? Bien. Sigo con las definiciones. Contención o sujeción farmacológica, da igual el nombre de contención o sujeción o restricción, vienen a decir lo mismo, como muy bien ha dicho el doctor López.
El decreto Foral, ahí tiene la definición literal, ¿no? La definición doctrinal, ¿qué incorpora sobre la definición legal? Lo que tenéis en rojo. Para controlar un problema de base no psiquiátrica ni médica para el que existe mejor tratamiento.
Y creo que esa precisión es importante, que originalmente estaba en el Decreto Foral pero por la tramitación después desapareció, no voy a explicar porque, desapareció, aunque estaba. Porque es importante, al hablar de sujeciones farmacológicas, es muy importante diferenciar lo que es la sujeción farmacológica propiamente dicha de lo que es un tratamiento terapéutico farmacológico, que son dos cosas también muy distintas con dos regímenes jurídicos distintos como precisare luego.
Y la definición doctrinal hace muy bien diciendo, “Sujeción química o sujeción farmacológica se da un forma de sujetar o de contener a un paciente con fines distintos a un problema psiquiátrico o médico.”
Con otros fines, no con fines terapéuticos propiamente dichos de curar o aliviar la sintomatología de una enfermedad mental o de una enfermedad fisiológica, ¿sí? Y eso es importante también, creo yo, retenerlo porque los regímenes jurídicos según utilices el fármaco como sujeción o terapéutica son distintos.
Son distintos los regímenes jurídicos. Seguimos. El elemento clave de estas definiciones, tanto de la doctrinal como de la normativa de la legal, es la intencionalidad.
Es la intencionalidad. Ese es el elemento clave. La intención para lo que se usan y para los que debemos legalmente tenerlas por sujeción, porque si no, no son sujeción. La intención es limitar la actividad física o psíquica, actividad mental de la persona.
No otra cosa distinta. El objetivo perseguido no es beneficiar el estado de salud, proteger al paciente, etc., etc., no. Sino en la mayoría de los casos, cuestiones ajenas a la salud de la persona sujetada, cómo un castigo, conveniencias del centro, defensa ante posibles reclamaciones, conveniencia organizativa, etc., etc.
Esas intenciones, cuando se utiliza con esas intenciones, es cuando las estamos utilizando tanto un mecanismo físico como un fármaco como sujeción, como contención, como restricción, como queramos llamarla, ¿no? Y se adecuará al régimen jurídico previsto para las sujeciones. ¿Cuál de estos objetivos que he enumerado, castigo, medidas de seguridad, conveniencia del centro, defensa ante reclamaciones, etc., cuáles son legítimos y cuáles no?
Es algo que desde un punto vista jurídico está bastante claro, es una de las cosas que explicaré, cuáles son legítimos y cuáles son legales, cuáles de esos objetivos pueden justificar el uso de sujeciones y cuáles otros no. Estaríamos actuando ilegalmente y con una mala praxis médica.
Bien, seguimos. Desgraciadamente, las sujeciones físicas y farmacológicas están insuficientemente reguladas, tanto en el ámbito internacional como en el español. No existe a nivel europeo, y vamos a centrarnos ahora en la Unión Europea, no existe en la Unión Europea una norma que regule globalmente con vocación de complitud el uso y utilización de sujeciones físicas o farmacológicas en pacientes en hospitales o en ancianos en residencias o en residencias de menores.
No existe. No existe. Aquí os he enumerado, se podía empezar por la Constitución Española porque efectivamente hay muchos artículos, la Ley General de Sanidad, la Ley de Autonomía del Paciente, etc., etc., que indirectamente se aplican también al tema de sujeciones físicas y farmacológicas. Pero me he centrado en enumeraros las normas de nivel europeo y españolas que de alguna forma directamente regulan, aunque sea en un solo artículo sin vocación de complitud en un mero artículo, hacen referencia, aluden a las sujeciones físicas o farmacológicas.
A nivel europeo la recomendación 2004 del Consejo de Ministros de los Estados miembros pero que sólo regula las mecánicas. Solo regula en un artículo, si no recuerdo mal el artículo 27, dedica el artículo 27 a regular el uso de las sujeciones mecánicas y se olvida de las farmacológicas. Y en el ámbito español así como las sujeciones mecánicas y farmacológicas son muy utilizadas en el ámbito sanitario, tanto en hospitales psiquiátricos como en generales, desde siempre han sido utilizadas en el ámbito sanitario.
Sin embargo, en la legislación sanitaria vigente en estos momentos desde la Ley General de Sanidad del 86 hasta la última ley autonómica que regula los derechos y deberes de los pacientes en el ámbito de la salud, no hay ninguna, ninguna, ni la más mínima referencia a sujeciones físicas y farmacológicas, y a los derechos afectados por los pacientes cuando se les imponen sujeciones físicas o farmacológicas.
No hay en la legislación sanitaria absolutamente nada, cero. Cero. Sí hay protocolos pero que no tienen valor normativo. Un mero valor interno, protocolos en centros hospitalarios, etc., sobre utilización y uso de sujeciones. Hay protocolos, hay protocolos como ha aludido en el ámbito sanitario y también lo hay en el ámbito de los servicios sociales.
Bien. El artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil es una norma que sí establece, desde el punto de vista sustantivo y procedimental, los pasos que hay que seguir para el internamiento forzoso de un enfermo mental, que es trasladable también al internamiento forzoso como muchas veces es forzoso de una anciano a una residencia, y también a la utilización con estos pacientes de todo tipo de medidas coercitivas respecto de su persona.
Las coercitivas pues están las sujeciones físicas y farmacológicas. Entonces ese artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, para farmacología no sirve, para el ámbito también de las residencias de ancianos. Bueno, he dicho que la legislación sanitaria nada.
La legislación de servicios sociales, las 17 comunidades autónomas cada una de ellas tiene su ley de Servicios Sociales. De las 17 leyes de servicios sociales solo ocho, pero al menos ocho, dedican un artículo a contemplar los derechos del paciente o los derechos del usuario de la residencia, mejor dicho, en relación con el uso en la aplicación de sujeciones físicas y farmacológicas, después vemos esas leyes.
Dedican un artículo, ese artículo que sientan, diríamos, los principios básicos del uso de sujeciones físicas y farmacológicas en el ámbito de los servicios sociales, debería lógicamente haber sido objeto de desarrollo normativo de reglamentación para completarlo y tener un bloque normativo con vocación de complitud que contemple globalmente todo este tema.
La única que lo ha hecho es Navarra. De las ocho comunidades autónomas, la única que lo ha hecho es Navarra a través del Decreto Foral 221/2011. Y es imprescindible que las comunidades autónomas se lancen al agua y desarrollen esas 8, al menos, que las han contemplado en la ley, lo desarrollen y hagan decretos forales mejores, que seguro que se pueden hacer mejores con la experiencia que vamos acumulando, que el de Navarra.
Bien, y para terminar, porque si no nos vamos alargando en seguida, si merece la pena citar la Ley Orgánica 8/2015 del 22 de julio. Perdón, ahí he puesto es sólo 27, no, son 27 y 28. En cuyos artículos, 27 y 28, por primera vez una norma estatal de ámbito nacional.
Los artículos 27 y 28 para el ámbito de los menores con problemas de conducta que tienen que estar internados en centros de internamiento de menores de conducta, en los artículos 27 y 28 regula bastante bien el uso de sujeciones físicas y mecánicas, no farmacológicas. Sujeciones físicas y mecánicas en los artículos 27 y 28.
Y ahí, como os decía antes, diferencia muy bien el artículo 28 lo que se debe entender como una sujeción física y lo que se debe entender como una sujeción mecánica. En conclusión, tenemos un déficit normativo muy importante en la regulación del uso de sujeciones físicas y farmacológicas a efectos de garantizar los derechos de los pacientes, de los usuarios y la dignidad de los usuarios.
Tenemos un déficit importante. En un artículo que yo publiquéen el año 2011 cuando sacamos este decreto Foral, cuando el Gobierno de Navarra mejor dicho, aprobó este decreto Foral, no nosotros. Un artículo que publiquécomentando un poco esta temática, dije o escribí, que hacía falta una norma nacional, una ley nacional de ámbito nacional que regule convenientemente y adecuadamente el uso de sujeciones físicas y farmacológicas.
Es una petición que ahí hice entonces. La Sociedad Española de Geriatría y Gerontología también ha hecho, otras muchas instituciones lo han pedido. Acaba de aprobarse por unanimidad en el Congreso de los Diputados una proposición no de ley del Grupo Parlamentario de Ciudadanos pidiendo al Congreso que apruebe una ley garantista en el uso de sujeciones físicas o farmacológicas.
Ojalá pronto podamos disponer de esta norma que podrá solucionar también muchos de los problemas que ahora nos encontramos de indefensiones, de inseguridades jurídicas, de no saber qué hacer o cómo comportarnos ante situaciones a las que el derecho no da respuesta al menos directa. Bien, seguimos.
Decía que las leyes de Servicios Sociales, ocho de ellas sílo regulan. He cogido dos ejemplos. Todas la hacen muy parecidos. Y he cogido dos ejemplos para remarcar las diferencias que hay entre un grupo y otro grupo de las ocho. Y las diferencias están en rojo. Concretamente en Navarra y Baleares, solo esas dos, Navarra y Baleares hablan de restricción física o tratamiento farmacológico.
Fíjense que anuda restricción a física pero no a farmacológico. Restricción física o tratamiento farmacológico, es decir que literalmente está diciendo que los fármacos son tratamientos, no son sujeción. En consecuencia, no podrían aplicarse como sujeción.
O sea, una interpretación literal de esta ley. Es decir que es importante ese dato. Y después también dicen, Baleares y Navarra, sin prescripción facultativa y supervisión. Anudan a Facultativa a prescripción pero no a supervisión. Notáis, ¿no?
Por otra parte, el resto de leyes de servicios sociales hablan de restricción de la actividad física o intelectual por medios mecánicos o farmacológicos. Por lo tanto anudan restricción también a fármacos. Consideran que restricción o sujeción, es tanto la física como la farmacológica. En cambio, Baleares y Navarra, no.
La farmacológica no es restricción, es tratamiento. Y sin embargo, sí anudan prescripción y supervisión a facultativa. Es decir, que el facultativo debe prescribir y supervisar.
En cambio en las otras, el facultativo tiene que supervisar pero no necesariamente que prescribir. Entendéis, ¿no? Esto lo iremos viendo a lo largo de la exposición, aunque sin explicaciones suficientes que tiene sus consecuencias también. O puede tener sus consecuencias de interpretación y de aplicación. Ámbitos en los que se usan este tipo de elementos.
Instituciones penitenciarias, centro de atención de menores con trastornos de conducta, centros de internamiento de extranjeros, hospitales psiquiátricos, hospitales generales, urgencias, pediatría, unidades de psiquiatría, etc., residencias y centros de día, hacia ancianos, y hacia personas con discapacidad intelectual. En todos estos ámbitos se utiliza desde hace mucho tiempo. Por eso extraña que nunca se haya abordado normativamente por el legislador esta realidad cuando estas afectan muy profundamente a derechos fundamentales de la persona.
Razones por las que se han venido utilizando las sujeciones físicas y farmacológicas. Por las que de hecho, de facto se han venido utilizando en unas instituciones o en otras.
Por disciplina, para castigar una conducta. Esto ha sido, ahora ya no. Ahora ya no. Pero hasta fechas recientes ha sido relativamente frecuente en centros penitenciarios, en centros de internamientos de menores con conducta, ¿no? Por castigo, por mal comportamiento. Por eso. Actualmente, no la legislación, la legislación expresamente no la proscribe, pero toda la jurisprudencia europea y española proscribe la utilización de sujeciones físicas por razones farmacológicas.
En concreto, es nuestro Tribunal Constitucional en la sentencia 17 de 2013 del 31 de enero, proscribe tajantemente y considera totalmente ilegal, contrario y vulnerador del derecho fundamental a la integridad física de la persona aplicarle una sujeción por castigo. Por ninguna razón justificaría que sea por castigo.
Sigo. Por conveniencia organizativa. Por conveniencia organizativa donde más se ha utilizado es precisamente en las residencias de ancianos y los centros de internamiento de menores. ¿Con qué objetivo? Para controlar o mantener sosegada, en estado de sosiego, a una persona con menos esfuerzo y no para su beneficio.
Razones de falta de personal. Lo ha expuesto antes perfectamente el Doctor López. No voy a insistir en las razones que se utilizan y se siguen utilizando en las residencias de ancianos para sujetar a ancianos por razones de conveniencia organizativa.
Que como bien ha dicho, suponen el 75% de las sujeciones. Legalmente, jurídicamente, este motivo carece de justificación ética. No solamente ética sino sobre todo jurídica. Ya que no tiene por objeto proteger otros derechos o bienes constitucionales, relativizar los derechos de las pacientes sino solventar problemas económicos, problemas de organización, problemas, etc., que tienen un valor cuando se enfrenta un derecho fundamental con otro valor o bien también a proteger, teóricamente protegible, hay que hacer una ponderación de qué valor tiene más fuerza, qué valor es más superior, qué valor se merece una mayor protección sobre el otro.
Y cuando se enfrentan jurídicamente los valores de organización de residencia, “Es que carecemos de medios. El presupuesto que nos da la Administración no nos permite tener más que este personal. Nos es imposible tener más personal porque no tenemos capacidad económica para ello. Y no nos pueden dar más dinero porque se pondría en solfa el sostenimiento de todo el sistema”. Hay lo que hay y no podemos porque si queremos dotar a los centros de las residencias de ancianos de todo lo que podría teóricamente ser ideal, pues, nos lleva a la ruina.
Se hace el sistema insostenible económicamente. Es un razonamiento muy de moda ahora. Eso lo ha rechazado el Tribunal de Justicia de la Unión Europea y nuestro Tribunal Constitucional. El valor de la sostenibilidad económica de un sistema es un valor inferior al respeto de los derechos fundamentales de las personas.
No puedes hacer sostenible un sistema económicamente a costa de vulnerar constantemente los derechos fundamentales de las personas. Eso lo han dicho todos los tribunales de justicia. O sea que esos argumentos no valen para justificar el uso de sujeciones por conveniencias organizativa del centro porque, “Estos son los medios que tenemos y con esto nos tenemos que manejar y si no nos queda en consecuencia más remedio que utilizar sujeciones porque no tenemos personal nocturno para controlarlos, pues no hay otra opción.
Es que no hay vuelta de hoja, tenemos que utilizar sujeciones”.Pues no, mire por donde. Están actuando ilegalmente y haciendo una mala praxis desde el punto de vista médico. Por seguridad. Sí. Los dos motivos anteriores son totalmente ilegales, inconstitucionales y generarían responsabilidades, hasta penales, a las personas responsables del uso y la utilización y la aplicación de sujeciones por esas razones.
Responsabilidades penales, incluso. Por seguridad. Ahora, estos otros dos motivos sí legítimamente pueden ser base para la utilización de sujeciones con estos fines. Por seguridad, lo aludido también no voy a insistir mucho más.
Más les voy a decir las razones de seguridad, quitarse sondas, etc., etc., estados de agitación extrema del anciano, de un estrés, etc., etc., que pues le puede autolesionarse, etc., etc. Y que efectivamente el viene a proteger que es la integridad física del propio paciente, la integridad física que es un derecho fundamental de él, la integridad física sí justifica el uso de las sujeciones hasta que se calme, hasta que se sosiege, hasta que se le pueda ya puntualmente.
Bueno, tienden las residencias a considerar que el uso preventivo de sujeciones por el riesgo de caídas por vagabundeo errático, que ha aludido mucho el Doctor López, es una medida de seguridad, hombre sí, preventivamente para evitar caídas, para evitar que se rompa la cadera, por razones de seguridad, les ponemos tal contenciones porque si no están vagabundeando erráticamente y terminan cayéndose por las escaleras y rompiéndose la crisma, ¿no?
Bueno, ya, pues no, no, no. Ese vagabundeo errático hay que resolverlo por otras medidas distintas a la sujeción. Jurídicamente, legalmente no es admisible que esa razón justifique el uso de sujeciones.
Y también si se usan cómo se están usando en un 75% realmente se está haciendo una actuación totalmente ilegal contraria a las normas jurídicas, contraria a la jurisprudencia de los tribunales, ¿no? Que puede, insisto, generar responsabilidades patrimoniales e incluso penales. Lo que pasa es que aún no hemos empezado a dar esos pasos pero se empezarán a dar esos pasos y cuando alguno termine en la cárcel por haber utilizado indebidamente sujeciones físicas, nos echaremos todos las manos a la cabeza y diciendo, “Wow.”
Finalmente, como medida complementaria de la terapia, terapia seguridad. Muchas veces las medidas de seguridad y las medidas de terapia se confunden. Vienen a ser lo mismo porque las mayoría de las veces que utilizas como medida de seguridad tiene un fondo terapéutico. Sobre todo cuando se trata de que no se quite elementos como sondas nasogástricas, etc., etc., que puedan perjudicarle seriamente en su salud.
Una de las cosas que quiero llamar la atención es que, como hemos visto, las leyes de servicios sociales, las ocho leyes de servicios sociales, dicen que las sujeciones físicas y farmacológicas requieren prescripción facultativa.
Todos estamos de acuerdo. Las leyes, nuestras leyes, exigen prescripción facultativa. Bueno. Entonces, se ha razonado que como la sujeción física requiere una prescripción facultativa, es un acto médico.
Y si es un acto médico es un acto terapéutico. O sea que la sujeción física es un acto terapéutico. Hay muchos protocolos de centros hospitalarios que consideran o tildan o clasifican la sujeción física como acto terapéutico.
Y eso no es así o no debe ser así, ni mucho menos. La sujeción física nunca, nunca, nunca es un acto terapéutico. Podrá ser una medida de seguridad complementaria de una actuación terapéutica. Pero en si misma nunca es un acto terapéutico.
Y no es que lo diga yo solo. Todos sabrán que el Comité de Bioética de España en el año 2016, el año pasado, ha editado un informe sobre las sujeciones físicas y farmacológicas, ¿verdad? El Comité de Bioética de España al respecto dice, y les leo literalmente, “No existe ninguna prueba de que las contenciones físicas tengan algún beneficio curativo o preventivo, diagnóstico ni terapéutico para las personas mayores ni para su entorno, ni en su entorno”. Sin embargo, los protocolos, se les tilda de actuación terapéutica.
Es más, les voy a leer también la instrucción 18/2007 de la Dirección General de Instituciones Penitenciarias, de hace diez años de instituciones penitenciarias, dice literalmente, esa instrucción que está publicada en el Boletín Oficial del Estado, dice directamente, “Una sujeción mecánica tiene el carácter de actuación médico terapéutica cuando así lo establece un profesional médico o en su defecto un diplomado en enfermería.”
No comparto ese silogismo ni mucho menos. El hecho de que sea una actuación médica, que sea un acto médico, no quiere decir necesariamente que es un acto terapéutico, ni mucho menos. Y pruebas las tenemos todas. La cirugía plástica, la mayoría de las veces no es un acto terapéutico sino una medicina satisfactiva.
Y eso incluso el Tribunal de Justicia de la Unión Europea en una sentencia reciente en 2013 lo ha precisado perfectamente. Como en la mayoría de los casos, la cirugía plástica no puede tener formalmente jurídicamente la consideración de acto terapéutico por lo que hay que ponerle un IVA, ya punto del IVA. Pero bueno, la funciono. Pero por ejemplo, las actuaciones médicas en salud pública desde vacunas a otras muchas actuaciones de salud pública no son actos terapéuticos.
Son actuaciones médicas preventivas, que es muy distinto una actuación médica preventiva a una actuación médica terapéutica. Una vacuna importa además, importa en este ámbito y en el que nos movimos también, utilizar, y ya me estoy alargando lo malo que me… utilizar un concepto muy estricto, preciso de lo que es actuación terapéutica o tratamiento terapéutico.
¿Y por qué es importante en nuestro campo y en todos un concepto estricto? No amplio, “Hombre pues un concepto amplio de actuación terapéutica pues a lo mejor cabría también la sujeción física en la medida en que la prescribe un médico”.No.
Un concepto estricto terapéutica está muy definido y es su fin, su único fin de la terapia es curar una enfermedad o aliviar los síntomas asociados a una enfermedad. No hay otra opción. Importa tenerlo, además ese concepto muy estricto a efectos de diferenciarlo de pseudo-terapias, pseudo-ciencias, productos milagro, etc., etc., que constantemente están invadiendo el mundo de la medicina y que conviene saberlos diferenciar y no podemos manejar la terapia como algo…
Por lo tanto, en resumen, la sujeción física no es una actuación terapéutica nunca. Y la segunda cuestión jurídica que también me interesaba resaltar. De las ocho Leyes de Servicios Sociales, seis leyes de servicios sociales hablan de restricción farmacológica.
No de tratamiento farmacológico sino de restricción farmacológica. Los fármacos así como las contenciones mecánicas no tienen una regulación específica. Los fármacos sí la tienen. La Ley del Medicamento regula todo lo relativo al medicamento, por lo tanto todo lo relativo a los fármacos psicotrópicos.
Y esa legislación fija lo que se llama la ficha técnica como el elemento en el que se determina las indicaciones de ese medicamento. Entonces, ese medicamento terapéuticamente sólo puede ser utilizado conforme a las indicaciones puestas en la ficha técnica.
O en su caso fuera de indicación en casos excepcionales conforme a un decreto que después hablaremos bien, ¿no? La ficha técnica de los psicotrópicos que se utilizan como sujeciones farmacológicas no habilita a la utilización del psicotrópico como medio restrictivo o medio de sujeción.
Ni tan siquiera complementario a la terapia. Entonces, ¿qué pasa? Que las leyes de servicios sociales que sídicen que el psicofármaco restrictivo, abren esa posibilidad que no estácontemplada en la Ley del Medicamento y en la ficha técnica de los medicamentos. Y también porque lo dicen o lo definen así las leyes de servicios sociales podría utilizarse el psicofármaco como restricción pura y dura.
Porque seis leyes habilitan o anudan restricción a psicofármaco. Me entendéis, ¿no? Por dónde va la cosa. Esas seis leyes de servicios sociales, al menos en esas seis comunidades autónomas, amplían el uso de psicofármacos además de las indicaciones puestas en la ficha técnica del medicamento también como restricción complementaria.
No. ¿Por qué? Por una razón muy sencilla, porque las comunidades autónomas no tienen competencia legislativa alguna en materia de medicamentos. En materia de medicamentos sólo tiene competencia exclusiva o toda la competencia el Estado. Entonces, el término restricción anudado a sujeciones farmacológicas que utilizan estas seis leyes, hay que interpretarlo en los términos que estoy diciendo.
No como una habilitación a usarla como restricción sino solamente una posibilidad de utilizarla como restricción complementaria a la terapia o por estrictas medidas de seguridad, que entonces sí la estaríamos utilizando fuera de indicación, fuera de ficha técnica. Amparados por el real decreto del 2009 que habilita a la utilización en determinados supuestos de medicamentos fuera de ficha técnica para usos distintos a los indicados en la ficha técnica.
Pero los únicos usos distintos legalmente posibles a los de la ficha técnica, insisto, serían sujeciones en momentos puntuales para garantizar la integridad física del usuario o como complementario de la terapia, complemento directo de la terapia, nada más.
Bien. Bueno, no sigo porque es ya… Derechos fundamentales afectados. El derecho contra la integridad física sin que puedan ser sometidos a trámites inhumanos o degradantes, artículo 15 de nuestra Constitución. Derecho fundamental a la libertad física, es decir, en nuestro caso a la libertad y capacidad de deambular, de moverte, de estar libre en el centro donde estás internado, artículo 17-1 de la Constitución.
La dignidad de la persona, artículo 10-1 de la Constitución, que jurídicamente. a la dignidad de la persona. la tenemos, por el valor, el principio o el basamento del resto de derechos fundamentales. Todos los derechos fundamentales que se enumeran en la Constitución tiene como base precisamente garantizar la dignidad de la persona en última instancia.
Y cuarto el derecho de autodeterminación individual, este no está en la Constitución directamente sino en el artículo 8 de la Ley Básica de Autonomía del Paciente. La capacidad que tiene la persona de decidir sobre su propia vida, y por lo tanto decidir si acepta o no un tratamiento médico determinado cuando se lo propone.
El derecho de autodeterminación contemplado en el artículo 8 de la Ley Básica de Autonomía del Paciente, una reciente sentencia del Tribunal Constitucional de 2011 lo eleva categóricamente al nivel de derecho humano fundamental. Ya está considerado por toda la doctrina como un derecho humano fundamental más que la autodeterminación del paciente en relación con la asistencia clínica o residencial que se le dé, que se centra además esa capacidad de autodeterminación en el llamado consentimiento informado.
La capacidad de consentir previamente o no consentir lo que el facultativo quiere hacer con su persona. Estos, como saben ustedes muy bien también, todos estos derechos no son absolutos. Los derechos fundamentales no son absolutos.
Ningún derecho es absoluto. Quizás un principio que es absoluto, inviolable y no es posible limitarlo bajo ningún concepto es la dignidad de la persona. La dignidad. Pero el resto de derechos, en todos los ordenamientos jurídicos, las leyes pueden establecer límites a ese derecho.
Porque hay otros valores en juego que también hay que proteger y una ponderación de esos valores en juego a proteger y un equilibrio puede obligar a limitar a lo un derecho fundamental para preservar también otro valor a proteger, el que sea. Entonces, todos los derechos fundamentales exigen o permiten límites.
Eso quiere decir que las leyes de servicios sociales o las leyes sanitarias pues puede llegar como a través de una ley podemos limitar el derecho a la integridad física, el derecho a la libertad, todo lo que nos dé la gana, pues bueno, vamos a regular y vamos a legalizar, por ejemplo, el que se utilicen sujeciones físicas y farmacológicas por razones de conveniencia del centro, por razones económicas. Es mucho más barato meterle una pastilla por las noches al paciente, al anciano, que tener tres personas de turno en esa planta.
Por lo tanto, optamos por la pastilla que es mucho más barato y mucho más sostenible económicamente. Oye, pues lo legalizamos, una ley que lo regule así y punto final, ya está. Ya no es una limitación a los derechos pues prevista legalmente, no. No, no. Ni mucho menos. La doctrina jurídica y la doctrina constitucional ha dicho, “Sí, se puede limitar los derechos fundamentales”. Pero la limitación de los derechos fundamentales ha de ajustarse a una serie de condiciones que son las que están enumeradas allí.
O sea, que el legislador ordinario de servicios sociales o sanitarios no es libre de regular las sujeciones [inaudible] como le venga en gana, porque si no esa Ley de Servicios Sociales o esa ley sanitaria será inconstitucional y será anulada por el tribunal. Así de simple. Y son estas, que me gustaría explicarlas con más detalle pero me las salto porque ya me he pasado del tiempo creo yo.
No, me estoy pasando, a pesar de…claro. Si les parece sigo sino cuando sea corto y se acabó, ¿no? No quiero resultar un pesado. Sí. Principios que han de informar el uso de sujeciones y… principios jurídicos.
Estoy hablando siempre en términos de derecho, valoración individualizada del afectado y plan de atención individual. Todas las leyes de servicios sociales exigen que haya un plan de atención individual. Eso es muy importante. Necesidad de la medida. Necesidad, y ya sabemos que son necesarias por casos de urgencia y por terapéutica, no por otros motivos.
Elección del mecanismo más idóneo. Le ponemos una sujeción mecánica o le damos un psicofármaco que es más duro. Evaluación periódica del estado de la persona sometida a una sujeción. Hay que evaluarla. Por ejemplo, en el ámbito psiquiatra hay protocolos que fijan cada 15 minutos. En Navarra tenemos una sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Navarra que condena al Servicio Navarro de Salud a pagar una indemnización a la familia de un señor que murió por causa de unas ataduras mecánicas porque no se le controló cada 15 minutos.
O sea que es importante. Evaluación periódica de esa persona sometida a una sujeción, temporalidad de la medida, rechazo de cualquier daño, sufrimiento o deterioro. Documentación y registro de actuaciones. Sigo. Prescripción, es necesaria siempre. Las leyes dicen algo aludido también en el Doctor eso, las leyes de servicios sociales dice, “Exigen la prescripción facultativa salvo que exista peligro inminente para la seguridad física del usuario o de terceros”. Si hay peligro inminente, no hará falta, se supone que no hará falta prescripción facultativa.
Ningún problema respecto de las sujeciones físicas. Más problemas respecto de las sujeciones farmacológicas. ¿Por qué más problema? Es decir, ¿vale lo que dice las leyes de servicios sociales, respecto a sujeciones farmacológicas? En principio no. ¿Y por qué? Porque la Ley del Medicamento exige prescripción facultativa previa para la administración de cualquier medicamento sujeto a receta médica.
No libera ni en los supuestos de extrema urgencia de la previa prescripción facultativa. En los hospitales no hay problemas porque hay siempre médicos de sobra. El problema surge en las residencias de ancianos donde no hay médico de plantilla. Hay médico a tiempo parcial en la mayoría y cuando surge la crisis, no hay ningún médico.
Entonces, ¿qué hacemos? Sujeción mecánica, sí sería viable porque no está sujeta por otra normativa superior a prescripción facultativa pero que una, has comentado, y efectivamente dentro de los protocolos, y en otros ordenamientos sí se habilita al personal de enfermería en esos casos de urgencia a prescribir directamente la sujeción farmacológica.
Si se autoriza, ¿no? En algunos. Y es admitido incluso por la jurisprudencia, es admitido que en casos de extrema urgencia vital, pero tiene que ser un caso de extrema urgencia vital, y la extrema urgencia vital está muy bien definida por la jurisprudencia del Tribunal Supremo, en esto también muy restrictivo, en caso de extrema urgencia vital podría poner un psicofármaco o prescribir un psicofármaco una enfermera.
Pero solamente en ese supuesto. Por lo demás tiene que ser necesariamente un médico si el supuesto no es de extrema urgencia vital. Bien, podría explicar lo que es una extrema urgencia vital pero no me da tiempo, claro. Otra cosa que sí me interesa también resaltar, las leyes de servicios sociales exigen para las sujeciones mecánicas prescripción facultativa. ¿Vale?
Y yo entiendo que así como las prescripciones de psicofármacos conforme a la ley del medicamento, sí, porque la ley de medicamento lo exige, requieren prescripción médica, ninguna norma, salvo las propias leyes de servicios sociales, exige que una sujeción mecánica tenga que ser de prescripción facultativa.
Es decir, prescrita por un médico. ¿Necesariamente tiene que prescribirla un médico una sujeción mecánica? Por mi experiencia, por lo que hemos estudiado en Navarra en todos estos años cada vez me convenzo de que no, que ese es un error de todas las leyes de servicios sociales, sujetar la prescripción mecánica al facultativo. Entiendo que la legislación posterior debería sustituir esto y habilitar perfectamente al personal de enfermería, al equipo asistencial para que decida y prescriba las sujeciones mecánicas.
Y sólo a reservar las farmacológicas a los facultativos. Incluso el Comité de Bioética de España en su declaración también se inclina por esta solución, ¿no? Bueno, voy a terminar. A continuación os iba a hablar bastante del consentimiento informado desde el punto de vista jurídico para aclararos algunas dudas que se nos presentan todos los días.
Si ha de ser verbal, si ha de ser escrito, cuándo ha de ser escrito, cuándo puede ser verbal, etc., etc., etc. Pero bueno, se me ha agotado el tiempo. Lo siento.
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– Gracias, profesor Beltrán. Para que luego digan que el saber no ocupa lugar. Nos hemos quedado con ganas de saber más, casi sería necesario un seminario monográfico.
Por qué es mucho lo que hay que decir. ¿Hay tiempo para preguntas, brevemente? No, no, no hay tiempo, lo que me digáis. Una, una o dos preguntas. Así que aunque yo quisiera hacer una pregunta pero voy a dejar que hagáis ustedes, alguno de ustedes, hagáis vosotros alguna pregunta que necesariamente debe ser breve por el tiempo.
El señor aquí de la izquierda, representante de los pacientes. – [Audiencia] Insistí muy brevemente. Bueno, desde el Consejo Valenciano de personas mayores agradecemos especialmente a la organización porque yo creo que se abre posibles litigios y hay que ser muy valiente para saber que se van a dar.
Y únicamente una cuestión, bueno, aparte de ver cierto tipo de analogías con menores y con la legislación sobre menores que es muy significativa, pero yo no he oído mencionar dos cuestiones. Dos legislaciones, una real y otra que planea, y también por analogía saber si son aplicables.
Concretamente, hay una convención de las Naciones Unidas sobre derechos de las personas con discapacidad. Y en principio creo que los ancianos somos personas con una creciente discapacidad. Y probablemente no sea aplicable y además es muy dura y es muy severa. Y los previo es tanto. Y hay una segunda que todavía está en fase de recomendación pero que el Consejo de Europa, no de la Unión Europea, el Consejo de Europa tiene una recomendación sobre el derecho sobre personas mayores, de febrero 2014.
¿Cómo está la aplicabilidad de eso? Porque he entendido que en la Comunidad Valenciana no es una de las ocho comunidades que han legislado sobre la materia. O sea, que estamos pese a todo y pese a la recomendación de acudir o no acudir a fiscalía, en un cierto limbo jurídico.
– Sí, la Convención sobre Discapacidad está suscrita por el Estado español. Y está vigente por lo tanto en España y no solamente eso, sino que el Estado español también ha adaptado su legislación en materia de protección de la discapacidad, de las personas con discapacidad, y ha adaptado esa legislación a la Convención Europea.
No me acuerdo de memoria la ley y la fecha de la ley que ha hecho la adaptación pero la tengo aquí. Si quiere después le doy en clara ley y el Boletín Oficial donde está adaptada la Convención Europea a la legislación española. Entre otras cosas se empodera muchísimo al discapacitado a efectos de conseguir que no sus representantes, como es lo usual, sino que él dé el consentimiento.
Es una de las cosas que más insistióla Convención. Hay medios técnicos para los discapacitados, para las personas mayores con Alzheimer, etc., formas de explicarles las cosas que lo entiendan. A pesar de el estado de discapacidad que tienen. Entonces hay que utilizar todos esos instrumentos técnicos para que el consentimiento para la aplicación de una sujeción física o farmacológica, no lo dé su representante legal o sus familiares sino él.
Previa a las explicaciones adaptadas a las capacidades de ese paciente. Es una de las mayores. Y entonces por ejemplo, la Ley Básica de Autonomía del Paciente que regula el consentimiento informado. Hay un artículo modificado en este sentido de potenciar que el conocimiento informado lo dé siempre la persona discapaz utilizando a ser posible, lo de siempre a ser posible, utilizando esas técnicas explicativas, que las hay, para que él pueda entenderlo.
Así está…
– Muchas gracias a todos. Muchas gracias al profesor Beltrán. Lamentándolo mucho, no podemos dar más tiempo a preguntas. Ahora hay un tiempo de descanso con café donde podrán asaltarle convenientemente y terminar de completar tantas preguntas que se nos han quedado. Por favor, seamos puntuales en la medida de lo posible para volver y reanudar a las 12:00. Ah, está Ángela ahí.
– Sí, por favor. Antes de que salgáis, disculpad pero hemos tomado un cuarto de hora pues alargamos ese cuarto de hora. En vez de volver a las 12:00 volvemos a las 12:15 y así completáis vuestra media hora. Con el permiso del ponente, os vamos a enviar en ese mail la ponencia del profesor para que podáis tener la información que el tiempo nos ha limitado. ¿De acuerdo?
Gracias. [música]
Hemos realizado la edición y transcripción de la ponencia del Dr.Beltrán Aguirre “Consideraciones legales sobre el uso de sujeciones”, con motivo de la campaña “Si Cuidas, No Sujetes” desarrollada por Lares Comunidad Valenciana y Dignitas Vitae con la colaboración de la Vicepresidència i Conselleria d’Igualtat i Polítiques Inclusives
