Ponencia Dr.López Trigo “Consideraciones de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología sobre el uso de sujeciones”

Hemos realizado la edición y transcripción de la ponencia del Dr.López Trigo “Consideraciones de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología sobre el uso de sujeciones”, con motivo de la campaña “Si Cuidas, No Sujetes” desarrollada por Lares Comunidad Valenciana con la colaboración de la Vicepresidència i Conselleria d’Igualtat i Polítiques Inclusives

 

Transcripción completa de la ponencia Consideraciones de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología sobre el uso de sujeciones

♪ [música] ♪- [Dña. Esther] Bueno, buenos días, buen día. En primer lugar y para comenzar pues quería agradecer a Lares Comunidad Valenciana y a Dignitas Vitae, la organización de esta jornada.

Organizar un evento así no es fácil. Me consta que han trabajado mucho para ello. Y después, para continuar, pues quería hacer una pequeña referencia a una institución, La Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Es una institución que fue fundada en 1948 con un claro objetivo, que era y sigue siendo, el trabajar por el bienestar de las personas mayores.

De esto hace ya 69 años y sin embargo ese objetivo sigue vigente y se sigue enfrentando cada día a nuevos retos para abordar las necesidades de nuestros mayores. El tema de hoy que nos ocupa, las sujeciones, cómo afectan a la dignidad las personas y cómo afrontar su eliminación.

Un claro ejemplo de esto, de cómo se preocupa la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología por nuestros mayores, es la publicación en 2014 del Documento de Consenso sobre sujeciones mecánicas y farmacológicas redactado por un comité de expertos en sujeciones bajo la presidencia de nuestro primer ponente y del que nos hablará a continuación.

Don José Antonio López Trigo, bienvenido. – [Don José] Gracias.

– Además de ser presidente de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología desde 2013, es médico especialista en geriatría, profesor de la Universidad de Málaga, profesor de Máster de Geriatría, director del Máster en geriatría Proger por la Universidad Católica de Valencia, académico demérito de la Real Academia de las Ciencias, Jefe de Servicio de Geriatría del Hospital Quirón, autor y coautor de numerosos libros de distintas áreas de la geriatría, y autor de más de 150 comunicaciones en congresos internacionales y nacionales.

Dicho esto, sólo me queda dar paso al Doctor López Trigo para que comience la primera ponencia, Consideraciones de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología sobre el uso de sujeciones.

– Muy bien, pues muchas gracias. Muy buenos días. Directora General, Presidente de la Lares Comunidad Valenciana, Presidente de Fundación Dignitas Vitae, o Vite, depende en la época en que uno estudiara latín. Yo soy del Rosa, Rosae. Soy antiguo. Queridas y queridos amigos, en primer lugar expresar mi gratitud a Lares Comunidad de Valencia y Dignitas Vitae por dos cosas, por la invitación, que eso puede ser lo de menos porque además tengo que representar a la institución pero sobre todo por vuestro trabajo en pro de eliminar elementos que quitan dignidad a las personas, de trabajar en pro de las personas.

Fundamentalmente de las personas más vulnerables que son aquellas que necesitan que estemos mucho más pendientes de ellas y que ofrezcamos mucho más de nosotros. Felicitaros también por la magnífica acogida de las jornadas que ojalá dejen de celebrarse muy pronto. Y eso será fruto de que no tengamos que plantearnos sujeciones sí, sujeción no, sino que todos tengamos claro qué hacer y cómo hacer, y nos tengamos que dedicar a otra cosa porque está este, y pienso que pronto, por fortuna superada.

Bien, y para hablar de sujeciones, yo comentaba con el Doctor Pascual cuando coincidimos en una jornada, creo que fue Murcia, y me decía, “Bueno, pues vente y nos cuentas algo.” Digo, “Bueno, pues yo puedo contar en nuestro trabajo del día a día.”

Que luego lo hemos plasmado en un documento de consenso al que aludía la persona que amablemente me ha presentado. Pero antes de eso me gustaría hacer alguna reflexión. En primer lugar el porquéestamos aquí. Bueno, estamos aquí porque el tema es lo suficientemente controvertido y cuesta tanto en muchas ocasiones convencer a otros para que hagan lo que nosotros estamos convencidos, que bueno pues, merece la pena que todos reflexionemos, que todos busquemos puntos de encuentro, que todos busquemos puntos de fortalezas y que eso nos ayude a eliminar puntos distantes.

Y al final eso es lo que pretende un consenso. Y eso es lo que pretendimos cuando generamos este documento. Si quiere pasar a la siguiente, por favor. Y decía es un tema controvertido porque aunque todos tenemos en el ideario claro qué hacer, hay veces que en la práctica no tenemos tan claro como hacer o cómo poder hacer si no recibimos la formación y la información adecuada.

Y además es un tema con connotaciones. No es tan fácil llegar y decir, “Bueno, ahora quito, ahora no.” Esto es un tema de cambio de mentalidad. Es un cambio de instalarnos en las mentalidades no sujetas y eso requiere, a todos los niveles desde abajo a arriba y desde arriba abajo, un cambio de posicionamiento, primero ideológico, un cambio de posicionamiento en el trabajo, llevarlo a la práctica, convencernos y recibir los frutos de lo que estamos haciendo.

Bueno, nos encontramos en una situación con una irrealidad que no podemos eludir. Personas que están padeciendo problemas. Personas que han dejado en muchas ocasiones aquello que es más difícil de dejar en la vida, que es dejar de ser uno mismo y dejar de perder el control de uno mismo. Algo que en el derecho natural es lo que más cuesta.

Por eso en muchas ocasiones cuesta tanto que se pueda incapacitar a una persona porque es desproveerla de sus derechos, es desproveerla para protegerla, lógicamente. Pero vamos a atender personas que han perdido mucho de eso, que han perdido su ser, que han perdido su persona y tenemos que velar por ella. Y en ese contexto, tanto la sociedad en general como los profesionales, como los técnicos, como las personas que velan por otras personas, hemos de posicionarnos claramente.

Aquí no valen los dobleces. No vale decir, “Sí, pero…” Como decía Pepe Pascual al principio. Bien, y sobre…si quiere pasar por favor dígame, y sobre esas ideas y sobre esas premisas, les presento un poco la agenda de lo que pretendo comentarles. Analizar, desde el punto de vista de la perspectiva actuada asistencial, un hecho muy, muy antiguo como ahora verán.

Ver cuál es el marco referencial en nuestro país, que nos apoya y que nos complica la vida para hacer las cosas. Explicarles por qué desde una sociedad científica se acomete un consenso de este tipo que va mucho más allá de la ciencia. O va mucho más allá de la ciencia asistencial geriátrica en nuestro caso. Explicarles un poco cómo lo hicimos, para que vean la complejidad que al final cuando ve uno el documento dice, “Bueno, pues mira, esta gente ha puesto en 70 páginas cosas que hay que negociar mucho para poderlas escribir.”

Qué planteamos en este documento de consenso, hacia dónde vamos, y al final si me lo permiten una pequeña historia reflexiva. No les voy a aburrir. Para mí no es aburrimiento, pero quizás a esta hora que ustedes esperan oír otra cosa, abundar en la historia de los cuidados. Pero es interesante que sepamos culturalmente de dónde venimos.

Porque el cómo hacemos tiene mucho que ver el cómo entendemos las cosas y cómo se ha arrastrado en el tiempo. Y si uno analiza la cultura o el concepto de la enfermedad a lo largo del tiempo y eso es lo que explica cómo afrontarla, podemos ver que desde civilizaciones muy antiguas, la enfermedad era un castigo. La enfermedad era algo que una divinidad maléfica ponía sobre la persona que no había sido bueno.

La enfermedad, en otros ámbitos, era algo que correspondía a la respuesta de un Dios ante una ofensa. Divinidades maléficas. Yo no creo que los dioses, no creo que mi Dios sea malo, al contrario. O sea, no puede haber esa venganza que los antiguos interpretaban.

En formas como la epilepsia, y en formas como la locura, lo que hoy conocemos como psicosis, los antiguos, fundamentalmente las culturas Indostaníes interpretaban, que uno estaba pagando en esta vida lo que había hecho en vidas anteriores. Por lo tanto estaba recibiendo el merecido castigo a un mal actuar.

Y si quiere pasar a la siguiente, por favor. Eso generaba formas de actuar. Formas de actuar tanto en la terapéutica como en nuestra actitud. Si tengo una persona castigada porque es epiléptica, la han castigado los dioses y esta persona se mueve y convulsiona, lo que hago es sujetarla para que no se escape ese Dios que puede castigar a otro.

Si pienso que una persona la enfermedad la tiene porque hay un daño en su mente, extirpó el mal. Y vienen los trépanos y las trepanaciones, sin saber por quése trepanaba. Pero se trepanaba buscando abrir esa ventana en la calota para que el mal espíritu saliera de ahí.

Y en esa forma de entender cosas se ha venido arrastrando hasta no hace tanto tiempo. Por fortuna, hemos virado, hemos girado en nuestra forma de entender a la enfermedad. No verla como un castigo, sino verla como un sufrimiento. Y ante un sufrimiento una sociedad medianamente sensible debe poner medidas paliativas para el mismo.

Pero fíjense que hasta los años 50, prácticamente del siglo pasado, seguíamos atando inmisericordemente a aquellas personas que tenían problemas mentales. Seguíamos aplicando eso de la hidroterapia, ¿verdad?, que suena muy bien, que no es más que una manguera de agua fría a mucha presión, para intentar calmar la agresividad de una persona agitada.

Y no nos preocupábamos de otros aspectos esenciales que están por encima del bien, del mal, del regular y de la enfermedad, que es la dignidad y el derecho de la persona. Y no es hasta que aparecen las revoluciones psiquiátricas, la primera revolución psiquiátrica en torno a la década de los cincuenta del año pasado, y es la que incluso empezamos a modificar algunos conceptos que hemos manejado en nuestra ética profesional.

Todos, por lo menos los que tenemos mi edad y hemos hecho medicina, hacemos el juramento hipocrático y seguíamos ese juramento hipocrático como guía en mi actuación ética. Primum non nocere, no dañar más de lo que este, no molestar a las personas. Sin embargo, el propio Hipócrates nos recomendaba que se sujetase con cadenas a algunas personas.

Bien, posiblemente no conocían más allá, no sabían otras cosas. Pero les decía que es a partir de los años 50 del siglo pasado cuando se empieza a plantear firmemente el controla las sujeciones, el homologar las formas de sujetar. Y a partir de la primera, posteriormente la segunda y últimamente la tercera revolución psiquiátrica, modificar nuestra forma de entender a la persona que está agitada o que tiene un trastorno en la conducta.

Y hasta hace muy poco, hasta principios del siglo XXI, la sociedad en general no se plantea desde el punto de vista ético, desde el punto de vista moral y ampliamente el modificar nuestra forma de actuar desde el punto de vista de las sujeciones.

Y es a partir de ese primer quinquenio que pongo en el siglo el siglo XXI cuando esa preocupación creciente, por muchos motivos, preocupación creciente por las personas, por su derechos, por su dignidad, pero también preocupación creciente por actuar de forma defensiva. Si no sujeto una persona, se cae y se rompe una cadera, a ver si me van a pedir explicaciones.

Y eso hace que comiencen a aparecer protocolos, formas de hacer cosas para garantizar cómo sujetar. Y esa existencia de protocolo parece que nos hace como un paraguas, constituye un aval, constituye una patente de corso, como tengo un protocolo y lo sigo, puedo sujetar. Páseles, por favor, la siguiente.

Y no es hasta el segundo quinquenio, es decir, a partir de 2005, 2007, les habló de mucho antes de anteayer, cuando comenzamos a sopesar desde el punto de vista ético, desde el punto de vista moral, desde el punto de vista social, tanto profesionales como instituciones, que comenzamos a sopesar que estamos trasgrediendo, que no estamos haciendo todo lo posible por respetar los derechos de las personas, por respetar el principio de autonomía o por conceder a nuestro trabajo una mirada distinta para respetar la dignidad de las personas.

Y así llegamos al momento actual donde por fortuna, estamos haciendo las cosas con criterio. Con criterios lógicos, con criterios profesionales, con criterios científicos. Por un lado, para hacer estrictamente lo necesario en materia de sujeciones en cuanto haya que aplicarlas, si no nos queda otra y sobre todo para buscar formas para que desaparezcan de una vez con un enfoque centrado, como decía el presidente de la Lares Comunidad Valenciana, un enfoque centrado absolutamente en la persona.

Y miren que curioso, en ese emboscarnos en hacer cosas, en ese emboscarnos con esos avales, que les decía, con esa con esa forma de decir, “Bueno, como tengo mi protocolito yo lo aplico y aquí ya nadie me va a decir nada”. Hemos incluso pervertido el lenguaje. Y hemos querido llamar lo mismo a cosas que son diferentes. Yo les pongo allílos conceptos, las definiciones tal como lo expresa la Real Academia Española de la Lengua, sobre sujeción, contención y restricción.

Y en muchas ocasiones, no, yo no hago sujeciones, yo hago contenciones. Que queda algo como más light. O nosotros lo que hacemos es restringir, no sujetar. Hemos utilizados esos sinónimos para querer hacerlo lo mismo, ¿verdad? O para hacer lo mismo con nombres distintos.

Por favor, la siguiente. Además, en un campo amplio donde podemos hablar de una sujeción desde varios puntos de vista, ¿no? hay muchos tipos de forma de clasificar o de entender las sujeciones. Desde aquellas que tienen que ver con qué método se aplica, si es un método físico o es un método químico, con aquellas que tienen que ver con qué dispositivo estoy utilizando para hacer una sujeción, con un equipo o con un utensilio distinto.

Con aquellas que tienen que ver en cuánto tiempo se va a aplicar la sujeción de forma aguda, episódica o esporádica, o bien de forma crónica o permanente, o en función de que la persona acepte o no acepte la sujeción, es decir, hablar de sujeciones voluntarias o involuntarias. Y cuando comenzamos a hacer este consenso, lo primero que nos planteábamos es, ¿son realmente necesarias, son inevitables las sujeciones?

Bien, como somos una sociedad científica nos dedicamos a revisar la literatura donde se recogen indicaciones clínicas para uso de sujeciones mecánicas. Y hemos encontrado esas cinco indicaciones. Instaurar o asegurar medidas terapéuticas que por cualquier otro procedimiento no se pudieran hacer.

Es decir, voy a sujetar porque si no se arranca el suero, voy a sujetar porque se ha quitado la sonda ya tres veces esta semana. Esa es la líneas. Otra indicación que aparece en la literatura, control de agitación y otras alteraciones conductuales como la auto o heteroagresión, intentos autolíticos o conductas suicidas. Observen el asterisco.

Tercero, garantizar la inmovilización o descarga en determinadas intervenciones, fundamentalmente las de Traumatología cuando le decimos a una persona, “Mire, no puede apoyar la pierna en el suelo en un mes porque si no se le va el clavo.” Y la persona que no nos ha entendido cuando tiene un cuadro confusional o quirúrgico, cuando tiene un cuadro confusional porque lo han metido en el hospital que es un sitio, curiosamente llamándose hospital, un sitio inhóspito para las personas, especialmente para las personas mayores, pues se agita y se quiere echar de la cama al suelo y quiere poner el pie en el suelo.

Y si pone el pie suelo, pues la cadera se va a pase otra vez. Esa sería otra indicación de las que están, insisto, en guías y en protocolos clínicos aprobado. La cuarta, prevención de las caídas o los siniestros por vagabundeo errático no controlado. El 75% de lesiones, yo les decía, “Vamos a sujetarlo porque está todavía dando vueltas por la residencia, se va a caer y se va a romper.”

Como decimos en Andalucía, se va a romper la kerigma. Bien. Y la quinta indicación, control postural. Bien, pues después de revisar la literatura, en esas cinco indicaciones clínicas, en las dos que más frecuentemente se utiliza control de agitación y alteraciones conductuales en personas que puedan representar peligros para sí mismo o para otra o para prevenir caídas, después de revisar les decía la literatura, resulta que cuando se sujeta por esos dos motivos, la gente sufre mucho más perjuicio que cuando no se sujeta.

Nos estamos haciendo una indicación clínica errónea porque se nos vuelve el problema que hemos pretendido evitar. Dice, “Lo que pretendemos evitar se convierte en un problema.” Y por ejemplo, en el caso de la deambulación errática, el tratamiento es dejar en paz a las personas. Y si están todo el día dando vueltas en la residencia, la residencia tiene que ser un ambiente seguro.

Lo que tendremos que hacer es modificar el ambiente. Porque no sólo no vamos a evitar que se caiga, que luego está…creo que era el Presidente de Lares que lo comentaba, el azar de lo que es la vida. Y en la vida de las personas está que podamos tener un accidente. Como vamos a tener muchos más accidentes seguros si a esa persona la sentamos e intentamos sujetarla. Pase por favor a la siguiente. Y también, revisando la literatura, lo que sí está muy claro, muy claro, muy claro es cuáles son los usos inapropiados.

Suele ser más fácil averiguar el por qué no que el por qué si, ¿verdad? Bien, hombre, no está indicado sujetarse, existe otra alternativa. Y suelen existir. Habrá ocasiones muy puntuales en las que posiblemente no. Sujetamos mal o es inapropiado hacer una sujeción de cualquier tipo si yo no puedo supervisarla continuamente.

Igual que si utilizó, si no queda otra, algún elemento que no esté homologado. Los fármacos se homologan, que no se nos olviden, no piensen siempre en las correas. Piensen que utilizamos muchas veces fármacos buscando un efecto secundario, no principal, y tratando no una enfermedad sino síntomas de otra. Por lo tanto, si yo no puedo garantizar lo que voy a hacer, mejor que me esté quietecito y no lo haga para evitar el errátismo, para evitar el vagabundeo o la deambulación errática.

Lo comentaba, esa diapositiva está equivocada, pone un 15 por 75, para que guarde concordancia con lo anterior. No debemos plantearnos restringir los movimientos de una persona de cualquier forma sin haber controlado antes el ambiente. Igual que si nuestra actitud a la hora de indicar una forma de hacer, una forma de contener, de sujetar, responde a una presión externa.

Cuando llegan muchas mañanas a trabajar siempre alguien dice, “La nochecita que ha dado.” Vaya a ver si le dais algo, que vaya noche. Los vigilantes, yo siempre digo lo mismo, digo los vigilantes de seguridad de la funeraria tienen poco ruido por la noche, se dedican a eso. Nosotros nos dedicamos a lo que nos dedicamos.

Y en lo que nos dedicamos, estála agitación, están las alteraciones, están las caídas algunas veces, y luego están todas las satisfacciones. No podemos responder siempre a presiones en…la siguiente, por favor. Cuando lo hacemos por conveniencia. Bueno, mira, cómo estoy de turno para dos plantas o como mi jefe ha puesto poco personal de noche, es más fácil, pues, venga a las gotitas.

Una siembra de gota. Y el que no responde a la gota pues ya lo sujetamos, le pegamos la cama a la pared, le levantamos más la barandilla, le ponemos el sillón al lado de la barandilla, ¿verdad? En otra ocasión es porque nos falta formación. Las cosas tenemos que aprender y tiene que haber gente con más experiencia que venga y nos cuente cómo hacerlas.

Buscar un modelo y lo seguimos, pero de eso hablado luego. En otras ocasiones es porque actuamos defensivamente. Si yo tengo un paciente ingresado en mi unidad, yo trabajo en una unidad o un complejo de atención a la demencia donde hacemos desde diagnóstico precoz muy sofisticado hasta unidad de trastornos de conducta, a la segunda que me diga el familiar, “Mire usted, ¿y no se caerá, no?

Mire usted, ¿y esa escalera? Mire usted, es que ella se ha escapado dos veces de la residencia”. Pues hombre, a la segunda vuelta estás tú diciendo, “No, de aquí no se escapa, tranquilo”. Y puedo ceder a esa persona. Y sobre todo las cosas se hacen mal cuando no se valora antes de hacer quéquiere uno hacer, cómo hacerlo y para qué hacerlo.

Y eso moviéndonos, y es el tercero de los apartados en la agenda, en un marco referencial amplio, amplísimo en lo legal pero poco concreto en lo que tenemos que hacer en nuestro país. Y en eso no me voy a meter porque el profesor va a entrar luego. Él nos va a explicar muchísimo más, muchísimo mejor y con muchísima más propiedad, esto sería una injerencia.

No me quiero llevar a una denuncia por intrusismo aquí esta mañana. Pero sí decir que hay mucho escrito de muchas cosas pero que nos ayudan muy poco. Viene en la Constitución, viene en la Ley General de Sanidad, en la Ley de Derechos del Paciente, en las comunidades autónomas han generado mucha documentación pero realmente poca chicha.

Hay poca metodología, poco que hacer y poco escrito específicamente. Porque llegamos por injerencia en los derechos de las personas, por no respeto, pero realmente no hay nada. Si quitamos…pasa por favor. Esa es la siguiente, para no aburrir con esa lista de cosas, a un decreto de la Comunidad Foral Navarra de 2011 donde especifican… la anterior, por favor.

No, la otra. Esa es. Miro hacía allá porque está ahí la pantalla, no es que se me vaya mucho la cabeza que también se me puede ir de vez en cuando. Bien, les decía que excepto eso que recoge el real decreto de la Comunidad Foral de Navarra de 2011 donde por primera vez leímos sobre el uso de sujeciones físicas y farmacológicas en el ámbito de los servicios sociales residenciales.

Bueno, yo creo que fue la primera pica en Flandes y a partir de ahí pues hemos ido empezando a poner cosas en el camino. Por favor. Bien. ¿Y por qué acometimos a hacer un consenso? Fundamentalmente por cuatro cosas. Primero, porque nuestra función, nuestra misión y el primer punto de nuestro estatutos como sociedad científica es dignificar la atención a las personas mayores.

Y es promover el buen trato a las personas mayores. Y eso es un compromiso que uno tiene cuando entra a una sociedad científica como la nuestra. Es un compromiso que tú adquieres con las personas a las que atiendes y con tus compañeros. En segundo lugar porque cuando queríamos hacer algo, queríamos ver algo, bueno, cuando había una ausencia de referentes legales más allá de cosas puntuales, de normas muy concretas, de un servicio, de un hospital, de un grupo de residencias, de una comunidad autónoma y entendíamos que sería bueno que todos jugáramos con las mismas normas.

En tercer lugar porque nuestro socios, si damos referentes en el caso de hipertrofia benigna de próstata, en el caso del diagnóstico del deterioro cognitivo leve o en el caso de…vamos a dar una orientación en temas que estén menos claros. Producimos, hacemos literatura científica para explicar muchas cosas y para entendernos de muchas cosas con nuestro socio y nuestro compañeros.

Razón de más para cuando son temas más complejos o temas menos desarrollados que pudiéramos generar algo. Y sobre todo porque además tenemos la intención de crear como hemos hecho un grupo de trabajo específico sobre el tema de las sujeciones y queríamos aportarle a ese grupo un documento de base sobre el que desarrollar ese trabajo. Bien. ¿Cómo lo hicimos? Eso es una anti-diapositiva, como algunas otras que han visto.

Como el listado de asuntos legales y de normas y demás, bueno eso es una anti-diapositiva pero es para que vean la complejidad. Hay estamos 24 personas. Una buena parte de ellas de nuestra sociedad. Otra parte de asesores o vocales externos de ese comité interdisciplinar, y un tercer grupo que es el que queda al final que representa a los movimientos anti-sujeciones que había cuando se hizo este consenso.

Pase a la siguiente, por favor. Bien, en esas 24 personas, están personas que representan a las personas mayores, miembros del Consejo Estatal de Mayores, magistrados, la Fiscalía, el Fiscal General del Estado, juristas, bioeticistas, gente del Grupo de Demencias, gente del grupo nuestro de cuidados paliativos, gente del grupo de residencias, gente del grupo de caída, psicólogos, directores técnicos y asistenciales, trabajadores sociales, enfermeros, geriatras, terapeutas ocupacionales, y casi todo lo que a ustedes se les ocurra que pueda tener algo que ver con la atención a las personas mayores procurábamos que estuviese representado ahí.

Estás 24 personas desde finales del 2010 hasta 2014, pues hemos cruzado documentación, hemos escrito, se ha pasado el documento, se ha vuelto a pasar, hemos tenido algunas reuniones presenciales para discutir puntos concretos del documento y al final tenemos un documento de unas 70 páginas con 80 referencias bibliográficas para que todo el mundo pueda apoyarse en algo y sobre todo un documento que consensua gente del mundo de la ética, gente del mundo de lo legal, gente del mundo del movimiento anti-sujeciones y gente que trata diariamente con personas…por favor, la siguiente, con personas mayores. ¿Y qué plantea el consenso, cuya portada pueden ver ahí?

Bien, el punto de partida es que la utilización de sujeciones mecánicas o químicas debe ser un recurso absolutamente excepcional al que sólo recurriremos de forma puntual, racional y proporcional en aquellos casos en que se haya agotado absolutamente todo lo que esté a nuestro alcance, todo lo que podamos hacer para controlar el proceso.

Con lo cual de entrada, nos posicionamos, evidentemente. Bien. ¿Y cómo hacerlo? Pues consideramos que es absolutamente necesario hacer una valoración integral de la persona en sus cuatro dimensiones. La dimensión física, la dimensión funcional, la dimensión emocional y mental, y la dimensión social. ¿Esto qué nos permite?

Nos permite dos cosas, determinar factores de riesgo. Y determinar puntos gatillos. Factores de riesgo que tiene una persona en poder desarrollar una alteración de conducta, en poder desarrollar un cuadro de agitación y ver si hay factores detonantes en esa persona, ¿ven? Y eso nos lo pone de manifiesto esa valoración geriátrica integral.

Y además, llegamos a otra conclusión o planteamos otra, no sería una conclusión, las conclusiones se plantean al final, nos planteamos otra premisa al principio. Propiciar cambios en la cultura asistencial implantando programas y actividades no convencionales, no como las que se vienen realizando hasta ahora, que nos permitan hacer un giro e irnos a la cultura de no sujeta.

Bien, en esquema es eso que pueden ver ahí. Valoración geriátrica integral, buscar y descubrir factores de riesgo, factores desencadenantes, tratar de corregirlos de una forma precoz. ¿Y eso cómo lo hacemos? Elaborando un plan de atención individualizada, actuando en el entorno para hacerlo más seguro, revisando fármacos y sus interacciones, y por último haciendo esos cuidados anticipatorios para evitar problemas pero aplicado de la forma menos invasiva posible.

Y evidentemente, esto no es posible si no hay un compromiso por parte de la institución. No vale con que las personas queramos, no vale con que las personas nos formemos, sino que tiene que haber un compromiso institucional. El compromiso como lo que hemos podido ver de tanta residencia de, tantas institución que se ha certificado en programas de no sujetar al principio.

Y ese compromiso institucional pasa por un cambio de mentalidad, pasa por unos ratios de personal adecuados, fundamentalmente en lo que nosotros entendemos que son los turnos de complejidad, fundamentalmente en los turnos de noche. La gente se cae más de noche, se agita más de noche.

Hay más problemas de noche. Vemos más complicaciones en las sujeciones de noche porque la supervisión en muchos sitios tiende a bajar. Favorecer sistemas de sueño vigilia más normalizados. Yo siempre digo lo mismo en esto, en los ciclos sueño vigilia como en los ciclos de alimentación. Despertamos 8:30, 9:00 aseamos, damos desayuno a las 10:00, el sumito a las 11:30, el almuerzo a la 1:00, la merienda a las 4:00 y a las 7:00 de la tarde vamos que nos vamos a cenar para que cuando entre el turno de noche estétodo recogido.

8 horas, 5 comidas, 16 horas, estómago vacío. No parece lógico. Las instituciones las desarrollamos en función de las necesidades de los turnos de trabajo, no en función de las necesidades de las personas. Intentar que una persona en verano en esta santa tierra que es como la mía de luz, a las 8:45 de la noche esté metido en la cama es contra natura.

Porque ahí no nos va a ayudar ni la melatonina, no nos va ayudar nada. Y tenerlo 12 horas en la cama inmovilizado es absolutamente imposible, salvo que uno se apoye en alguna cosita. Bien, evidentemente parte del compromiso institucional pasa por que su personal esté formado.

Y esté bien formado. Y porque el personal está incentivado. Todos trabajamos por un incentivo. Todos. Y no hablo sólo de estos incentivos, bueno, salvo alguno que le debe unos milloncillos a Hacienda y cosas de estas ahora, ¿no? Pero no trabajamos por eso, trabajamos por un incentivo.

Bien, pues habrá que buscar el incentivo. Y a veces el incentivo es estrictamente moral. Qué bien hacemos las cosas. Bueno, ya que no me puedo llevar otra cosa para casa, me voy a llevar eso. Si mi jefe no me da más dinero por lo menos mi satisfacción moral de hacer las cosas bien. Y mi compromiso de hacer las cosas bien por lo demás. Y por último, ese compromiso institucional debe venir marcado por incorporar métodos testados y profesionalizado e incluirlos en nuestras rutinas de trabajo.

Siguiente, por favor. Hemos analizado algunos otros temas relacionados con las sujeciones como es la prescripción. Quién hace la prescripción de las sujeciones, cómo se hace la prescripción de las sujeciones, durante cuánto tiempo, cómo se revisa…bueno, por ahí el documento tienen algunas luces.

Consideramos que el responsable, primero y último de la prescripción de sujeción, es el médico que habitualmente atiende a la persona pero también es cierto que todos tenemos derecho a vacaciones. Va a estar en casa o van a estar de guardia, por lo cual la institución debe tener previsto una alternativa si alguien no puede hacer una prescripción de sujeción en un momento puntual y concreto y ante un caso agudo.

Y aunque uno es el que firma, debe ser el equipo el que decida. Evidentemente, porque uno, lo digo por mí, yo a mis pacientes los veo a diario pero no estoy todos los días con mis pacientes. Y me tengo que apoyar en mis compañeras y mis compañeros que me pueden ir dando mucha luz sobre lo que pasa.

Entonces yo creo que debe ser una decisión, o creemos que debe ser una decisión de equipo. Pero algunas veces, incluso entre nosotros, no nos ponemos. Y yo les traigo hoy cuatro ejemplos de lo que puede ocurrir en la práctica habitual. Primera, el equipo esté presionando para que se haga una sujeción y al médico diga, “Pues yo creo que no se debe hacer”. Segunda, pues como en mi caso, en el servicio somos varios y tenemos pacientes habituales compartidos y uno dice blanco y otro dice negro.

Tercera, el médico dice, “Bueno, pues vamos a hacer una sujeción puntualmente”. Y el resto del equipo dice, “Hombre, no, vamos a intentar otra cosa”. Y cuarta, que nos venga la presión desde fuera del sistema asistencial, que sea la familia la que por miedo a caída o porque mire usted ya le pasó dos veces más y hubo que sujetarlo o hubo que pincharle.

Bien. Evidentemente nuestra recomendación es que en cualquiera de las situaciones se escriba cuál es la duda y cómo se resuelve la historia siempre. La siguiente, por favor. Y vamos a intentar responder una por una a esas cuatro cuestiones prácticas. Bien, si uno dice que no y el equipo dice que sí, pues mire, en estos casos debiéramos evitar siempre la prescripción de una sujeción, habló de prescribir una sujeción en la excepcionalidad, no en el cómo.

Y buscar un método adecuado junto con nuestro equipo. La siguiente, por favor. Si discrepan entre dos profesionales, la mayoría de las cosas que ven aquí resuelta son los juristas los que nos han dicho cómo se resuelve, porque nosotros como prácticos asistenciales no tenemos alcance para determinar con peso estas cosas.

Si discrepan entre dos profesionales la recomendación es que si puntualmente hay que hacerla porque corra peligro, o sea, una cuestión de una urgencia vital, bien, sujétese e infórmese. Hágase lo que haya que hacer puntualmente en caso de un problema el cual sea una urgencia vital y se informe a un estamento superior.

La siguiente, por favor. Bien. Si mi equipo dice que no y yo digo que sí voy a escuchar al equipo. Evidentemente. Aunque yo sea el que firma la sujeción o que sea el que firma poner fármaco, voy a escuchar a mi equipo porque seguramente conoce mucho más que yo el caso y me va a ayudar a buscar medidas que eviten eso.

Por favor, la siguiente. Y si la presión nos viene de fuera, si es la familia la que lo solicita, bueno pues, vamos a trabajarlo nomás. Vamos a informar, vamos a formar, vamos a explicar los mil problemas que puede tener una sujeción. Vamos a explicar cuáles son esas complicaciones. Y yo creo que si metemos a la familia en el canasto, es decir, esto lo hacemos por el bien de su familiar explicando que el no hacer una sujeción también puede conllevar un riesgo pero que cuando ponemos los riesgos y los beneficios en la balanza se van a decantar de este lado puede ser mejor.

La siguiente, por favor. Bien. Y lógicamente hay que supervisar, hay que presionar y hay que reevaluar las medida de sujeción, tanto las físicas, cuando yo les digo que la excepcionalidad las tengamos que utilizar. La siguiente por favor. Cómo las químicas en aquellos casos en las que se han tenido que utilizar porque hay veces que no ha habido otra opción ni otra forma de hacerlo.

La siguiente, por favor. Bien. Y además debemos buscar que se consienta lo que estamos haciendo, que haya un consentimiento informado, por escrito. Más allá de que no vayamos a usar las sujeciones más que en esos casos que les digo de un episodio agudo motivado por un riesgo vital.

Y con esa única en mira. Y para que alguien diga que está de acuerdo con lo que voy a hacer o con lo que propongo hacer, lo primero es que se entere. Por lo cual la información debe ser clara, sencilla, comprensible, explicar qué se ha hecho hasta ahora, que ha fracasado hasta ahora, que ha debido ser absolutamente todo para que lleguemos a la conclusión de que no nos queda otra.

Porque si la persona no entiende lo que le estamos diciendo, la persona a la que tratemos, su responsable legal o su guardador de hecho, si no encontramos a otra persona, no es válido el consentimiento. Siguiente, por favor. Bien.

Bueno, aquí está el cómo se genera el documento. Y una cosa en la que sí que hemos hecho hincapié en nuestro consenso es la ilegalidad de los consentimientos firmados por si acaso. En algunos centros, cuando llega la persona dice, “Mire, fírmeme esto porque si un día de noche se agita igual le tenemos que poner el brazalete”. Eso está fuera de la ley.

Yo no puedo hacerlo contra la dignidad de una persona por si ocurre. Si ocurre lo vemos en ese momento. La siguiente, por favor. Igual con las sujeciones químicas, y les decía que también nos tenemos que acostumbrar a escribir las historias clínicas.

Cuando prescribimos un fármaco, ¿con qué finalidad se prescribe? No es lo mismo que yo utilice un antidepresivo que da sueño y que lo dé por la noche aprovechando que da sueño porque tengo un diagnóstico clínico de depresión y contra un diagnóstico va un tratamiento, a que yo dé un fármaco por la noche porque da sueño simplemente. Estoy haciendo una perversión.

Aparte de una malísima praxis. Es decir, los fármacos tienen fines terapéuticos y no puedo utilizar un fármaco por sus secundarismos. Y es una práctica que hacemos día a día. Pero no piensen sólo día a día en las personas mayores en la residencia.

Piensen cuando les damos un antihistamínico a un niño para que coma, para que se le abra el apetito. Le damos un antialérgico. Los antialérgico, por una historia que tiene que ver con la histamina, abren el apetito y el niño termina comiendo. Hombre, no parece que sea lo suyo, ¿verdad? Bien, la siguiente, por favor. Y también contamos en el documento, bueno, pues cuáles serían esas exenciones para producir o para qué se produzca una sujeción.

El riesgo vital urgente, siempre el mínimo tiempo posible, siempre de una forma proporcional a lo que tiene la persona y con la mira absoluta de retirarla a la primera de cambio que sea posible. Siguiente, por favor. Y aunque en una situación de extrema urgencia y gravedad no es obligatoria la comunicación judicial, nosotros recomendamos que una vez que haya pasado el episodio se comunique de forma garantista, se comunique lo que se ha hecho.

Igual que hay que comunicarlo a una persona igual que lo dejamos registrado en la historia clínica para que los compañeros lo lean cuando vuelvan al trabajo. La siguiente, por favor. Bien, y para terminar, porque yo creo que estoy ya casi en los 45 minutos que me he comprometido. ¿Hacia dónde vamos? Bueno, ¿hacia dónde proponemos ir? Nos proponemos ir hacia un mundo sin sujeciones, hacia un mundo de igualdad y respeto, hacia un mundo por la dignidad de las personas mayores.

La siguiente, por favor. Allá donde estén. Y hacia un mundo en el que no vale hacer las cosas parcialmente. Y veía en la página web de Dignitas Vitae, el otro día que el Doctor Pascual hace alusión a este artículo que se ha publicado muy recientemente, hace un par de meses creo que es, en la Revista Española de Geriatría y Gerontología, en el que se hace, es el primer meta-análisis que se hace sobre estudios, en castellano, sobre estudios relacionados con la contención y las sujeciones o como ustedes lo quieran llamar.

Y algunas conclusiones muy curiosas. Primero, es tan heterogéneo lo que hacemos que es muy difícil de medir. Yo no puedo estar midiendo cosas con reglas, que unas miden centímetros, otras miden pulgadas, otras miden… Con lo cual nos orienta que procuremos seguir un camino donde las cosas puedan ser equiparables unas con otras.

Y dice, otra de las conclusiones, que no basta con que nos formemos. Hemos de estar formados pero no basta. Evitar sujeciones no es formar al personal. Eso es una parte de quitar las sujeciones. Tiene que haber todo un entramado que pasa por el compromiso de la institución, que pasa por los cambios de mentalidad y que lógicamente se va a ver muy beneficiado si las personas estamos formadas para hacerlo.

Pero fíjense, cuando se analizan veintitantos estudios con personas muy formadas, no siempre los resultados de esos estudios en personas muy formadas es estadísticamente significativo mejor que otros que se han hecho con personas no tan formadas. Luego no es sólo nuestra formación.

Es llevarlo dentro. Es impregnarnos y es que se impregne todo lo que tenemos alrededor de esa cultura de no desatar. La siguiente, por favor. Bien, ¿y que es necesario para cambiar? Bueno, yo creo que es necesario para cambiar primero, centrarnos en la persona. Segundo, ser sensibles y sensibilizar a los demás.

Formar e informar, implicarlos. Si yo quiero saber si algo lo estoy haciendo bien, mal o regular debo evaluarlo. No vale con que, “Bueno, ya tengo mi programa”. Sería un poco ese aval de, “Bueno, como tengo un protocolo sujeto, como tengo un programa ya vamos bien”.Tengo que evaluarlo.

Pero además, ¿evaluar para qué? Para modificar. Si es posible, ¿no? Ya lo decía Einstein, “No hagas siempre lo mismo si quieres obtener resultados diferentes”. Porque todo lo que hagas igual va a seguir reproduciendo los resultados. Y por supuesto, consolidar nuestro modelo de hacer.

Hacerlo y mantenerlo. Bien, y curiosamente, esos valores, porque lo he hecho al revés, he puesto los valores y luego me he ido a buscar los modelos. Todos esos valores están en programas como No Sujetes del que yo creo que todos podemos sentirnos orgullosos y que os pedimos que saquéis de la comunidad valenciana.

Para que nos podamos disfrutar todos de él y que nuestros mayores se puedan beneficiar. Siguiente, por favor. Bien, y por último, las conclusiones, que es un poco las reflexiones que es un poco todo el rollo este que les he ido soltando sobre los esfuerzos de las personas, sobre los esfuerzos de los centros, sobre los cambios de mentalidad, sobre la interiorización de los cambios de paradigma.

Las sociedades sólo cambian cuando las personas creen que se puede cambiar y cuando ese cambio es parte de la vida de cada uno de nosotros. Ese cada dentro de nosotros hará que todos los demás sean capaces de cambiar y que la rueda funcione porque todos estemos empujando. Y les decía al principio que si me permiten termino con una pequeña historia.

Verán que he usado esa imagen que me gusta especialmente para hablar de sujeciones. Esto lo escribe una señora francesa, Linda Mandel, que se dedica entre otras cosas al cómic. Y que hare algunos cómics rompedores. Y que yo les sugiero que los lean porque además están abierto en internet.

Hizo uno primero que se llamaba psiquiátrico, y la segunda parte la llamo frenopático, que saben que es el nombre clásico y antiguo de los centros psiquiátricos. Y hace muchas reflexiones. Escribe los cómics basados en experiencias de su madre que era enfermera en un centro psiquiátrico y de gente de su entorno que conoce que se ha dedicado a la atención psiquiátrica, a la atención de pacientes psiquiátricos…perdón, durante mucho tiempo.

La siguiente, por favor. Y he seleccionado una de las viñetas que hay por ahí. Y nos cuenta que había personas que siempre estaban atadas como aquella enferma tan peligrosa a la que nunca soltábamos. Que incluso había personas que ya tenían la piel curtida y encallecida por el uso continuo de sujeciones. Luego he hecho ahí un mix y he sacado un personaje de uno de sus cómics que se llama Kiki, no sé si es Kiki o Kikí, lo mismo los franceses todo lo pronuncian de otra forma.

Y que cuenta la madre de ésta señora, de Lisa Mandel, que durante el verano estaba atada a un plátano, a un árbol platanero, falso castaño, y durante el invierno estaba atada a un radiador. Y termina el comic diciendo, la primera vez…lo cuenta la madre, “La primera vez que vez a una persona así, se te dobla el alma.

Y luego como no te queda otra, te acostumbras”.Bueno, yo creo que mi mensaje final sería…por favor, la siguiente. Que no permitamos que haya personas que sufran como Kiki y que nunca nos acostumbremos. Gracias.

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– Gracias, Doctor. Abrimos un pequeño turno de preguntas, si alguien tiene alguna duda, alguna pregunta para hacer. ¿Nada? A quedado todo muy claro entonces. Muy bien pues, ¿sí? –

[Audiencia] La primera siempre cuesta más. Me llama la atención, me ha parecido que hacía una referencia que el médico prescriptor habitual, qué pasa cuando no está disponible porque está de vacaciones, está ausente, no está de guardia y tal, como que nos sugerías que debía de haber otro profesional que continuará con la prescripción a quien se le consultara un poco esto, ¿qué experiencia tenéis en ese sentido?

– Sí, bueno, yo tanto a nivel personal como, aparte de lo que refleja el documento a nivel personal, nosotros lo que hacemos es que cuando, por ejemplo, yo que estoy de vacaciones, cualquiera de mis compañeros asume el papel de la prescripción que yo luego verificó y ratificó o no, no es cuando no ratifico, que luego ratificas a la vuelta.

Y nuestra propuesta es que además si no hay ese otro prescriptor localizable, sea un miembro del equipo de enfermería que puede decidir perfectamente ante un riesgo vital, o sea, estamos ante mayores o menores, ante un riesgo vital puede decidir perfectamente qué hacer. Y luego, o a la mañana siguiente o en la tarde, dentro de dos días pues como vamos a evaluar lo que hemos hecho y asume quien corresponda la prescripción.

– [Audiencia] Sí, buenos días. Bueno, hablo en nombre de los pacientes, digamos los pacientes, y los residentes, ¿no?

Puesto que soy el Secretario del Consejo Valenciano de Personas Mayores, entonces notó dos cosas y me gustaría, digamos, a lo mejor no es todavía en esta primera ponencia donde se pueda dar respuesta, pero todo eso está bien, yo procedo además por otro lado, he sido Presidente del Feafes, de la Asociación de Familiares de Personas con Problemas de Salud Mental.

Notó que ha habido cierto paralelismo que constató y que además he vivido directa o indirectamente como familiar, pero, ¿y si no qué? O sea, aparte de que Kiki aquí no estaba en la sala, y eso creo que es importante, bueno, que medios hay, de qué manera hacer para que cuando no haya una cierto cumplimiento de esta buena voluntad, ¿qué puede hacerse?

Porque he leído que en el grupo un poco trabajo pues ésta representantes de una fiscalía para mayores con la cual me gustaría, digamos, saber un poco ver qué contacto hay y cómo funciona esto en la Comunidad Valenciana porque la sensación que tengo es que no hay una legislación protectora para personas mayores.

No la hay en Europa o por lo menos directamente, ¿no? Y me gustaría saber un poco como va esto, o sea, si esto no funciona, ¿a quién recurrir? – [inaudible] Ahora, digo que cuando las cosas no se hacen bien, al jugador no le va a ir bien.

¿Ve? Una cosa es que no haya legislación específica, salvo que…ahora me van a corregir seguro, por eso comentaba, seguro que sí. Y otra cosa es que no tengamos un sistema absolutamente garantista con las personas. Que lo tenemos, desde la constitución, la ley de derechos del paciente. Y cuando las cosas no lo hacemos bien estamos expuesto a la crítica y a la demanda.

Entonces nosotros nuestra petición es que haya un argumentario legal para poder hacer las cosas bien. Yo creo que la ley no está siempre para que al que se la salte se le dé con el palito sino para explicar a la gente cómo hacer las cosas mejor. Entonces, que haya una legislación específica y homogénea para que todos podamos hacer lo mismo en todos sitios por las personas.

Y si no lo hacemos, demandásenos que lo hagamos mejor. Pero yo creo que es seguro que le van a dar cumplida y mejor respuesta que yo ahora.

– Bueno, si no hay más preguntas, damos paso a la siguiente prendia. Gracias. ♪ [música] ♪

La edición y transcripción de la ponencia del Dr.López Trigo “Consideraciones de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología sobre el uso de sujeciones”, con motivo de la campaña “Si Cuidas, No Sujetes” desarrollada por Lares Comunidad Valenciana con la colaboración de la Vicepresidència i Conselleria d’Igualtat i Polítiques Inclusives