Hemos realizado la edición y transcripción de la mesa redonda Consideraciones Respecto al uso de Sujeciones ,con motivo de la campaña «Si Cuidas, No Sujetes» desarrollada por Lares Comunidad Valenciana con la colaboración de la Vicepresidència i Conselleria d’Igualtat i Polítiques Inclusives, con la participación de:
D. José Pascual Bueno. Doctor en medicina y Presidente de la Asociación Dignitas Vitae
Dª. Sacramento Pinazo Hernandis. Vicepresidenta Sociedad Española de Geriatría y Gerontología
Presidenta Sociedad Valenciana de Geriatría y Gerontología. Profesora Universidad de Valencia
D. Alberto Ruíz Tomás. Abogado y Doctor en Derecho. Profesor de la Universidad Católica de Valencia
D. Vicente Bellver Capella. Catedrático de Filosofía del Derecho de la Universitat de València
Video de la Mesa Redonda: intervención de D.Alberto Ruíz Tomás
– Bueno, el siguiente en intervenir es don Alberto Ruíz Tomás también abogado, doctor. – [Alberto] ¿Aquí o allá?
– Aquí.
– Hola, buenas. Buenos días. El título de mi ponencia, o de esta miniintervención porque yo entiendo que estás intervenciones deben estar más abiertas a que puedan formar preguntas y surja un debate al final de que intervengamos aquí las cuatro personas que nos ha tocado en esta mesa, es acerca de las consideraciones legales que puedan existir sobre la sujeción o no sujeción.
Sí, gracias. Vale. ¿Me oyen todos? Fenomenal. Sobre todo me han pedido la organización que intente centrar el debate acerca de cuáles pueden ser las responsabilidades civiles, o de otro tipo, que la residencia o que el propio profesional sanitario, o el operador sanitario, puede adquirir en el momento de que adopte una decisión tanto de sujetar como de no sujetar.
Yo, por cuestiones didácticas o porque creo que ese debe ser mi papel, me voy a mantener neutral acerca del uso de sujeciones o no sujeciones, vaya por delante que a mí no me gustan. Recuerdo de pequeño cuando todo el mundo abríamos los pies, ibas al traumatólogo y te decían que tenías que dormir seis meses con los pies atados.
Eso me tocó a mí vivirlo, con lo cual, y no me gustó nada. Imaginaros lo que debe ser que te sujeten a una cama o que te sujeten a una silla, con lo cual, vaya por delante, y puede ser que ese sesgo en mi intervención sea patente, pero, insisto, me gustaría mantener una posición neutral porque creo que es la que se puede reflexionar. Como bien… Vale. Estoy acostumbrado al mi… Cambio ahora. Como bien ha dicho el profesor Beltrán, el marco normativo que existe en el Estado español, en España, es bastante difuso, es muy escaso, por decirlo de alguna manera.
Es decir, no tenemos una regulación directa de cómo aplicar o no aplicar unas sujeciones. Hay algunas comunidades, como la Comunidad Navarra, así, las comunidades del País Vasco, hasta ocho comunidades que han hecho una regulación, pero quizás la más rica o la más detallista es la de la Comunidad de Navarra. En las demás yo entiendo que falta camino por andar, y es un buen ejemplo informar al Ministerio Fiscal o al juez de que se adopte o no se adopte una decisión.
Pero bueno… En definitiva, tenemos lo que tenemos y el marco normativo español es difuso. Pero yo a veces trabajo con médicos y cuando estamos hablando de la responsabilidad médica general, estamos ya acostumbrados a movernos en un marco difuso. Es decir, tampoco por eso tenemos que escandalizarnos. Es decir, el acto médico o la praxis médica por definición es difusa.
Yo recuerdo que voy a comprar un Termalgin a la farmacia y como abra las instrucciones, es que no me lo tomo, lo tiro directamente por mucho que me duela la cabeza a la papelera, porque me puede pasar absolutamente de todo. Entonces, partiendo de eso, de que estamos en un campo donde hay una gran incertidumbre, es normal que las propias normas generen una incertidumbre importante.
Yo voy a intentar hablar de cuáles son los elementos que nos proporcionan nuestro ordenamiento jurídico, fundamentalmente en la legislación estatal, para poder ayudar a acotar la responsabilidad que puede incurrir un profesional sanitario. Esperad que… Vale. Si, no, es que… [inaudible] Es que directamente estaba mirando a la pantalla cada vez que pulsaba.
Por eso he pasado unas cuantas. Bien. Para centrar el tema, debemos centrarnos en cuáles son los derechos que pueden colisionar. También lo apuntaba ya el profesor Beltrán que por una parte tenemos unos derechos a la libertad en sentido abstracto, a la libertad personal, a la intimidad personal, a la propia dignidad de la persona, y luego, por otra parte, tampoco podemos olvidar que existe un derecho a la asistencia médica y a los cuidados médicos, con lo cual, siempre que estemos ante una postura de sujetar o no sujetar, vamos a encontrar esa colisión de estos dos derechos. ¿Qué es más importante: el derecho a la asistencia médica y a los cuidados o el derecho que tienen todas las personas a una libertad en sentido amplio o a esa dignidad?
Y yo coincido. Es decir, el único derecho fundamental que no se puede vulnerar o que no se puede transgredir es la dignidad. Con lo cual, desde el punto de vista de la dignidad debemos centrar todo el debate y cualquier toma de decisiones. Como les pongo en la slide, verán que hay alguna normativa también a nivel internacional, solamente para que tengan idea en quécontexto nos movemos, pero no voy a entrar ahí, por la «Declaración Universal de los Derechos Humanos», que ya estamos hablando del año 49 del siglo pasado, o el «Convenio de Protección de Derechos Humanos y Libertades Fundamentales» del año 50 del siglo pasado, y la «Carta de Sociedad Europea» del año 61 también del siglo pasado, con lo cual el tema de la protección de las personas no es algo nuevo ni es algo que nos planteemos ahora, aunque el debate subsiste.
Es cierto que la tendencia acerca del planteamiento de sujeciones o no sujeciones en estos últimos décadas ha evolucionado de una manera notable desde un concepto de… prácticamente se sujetaba siempre. EE. UU., por ejemplo, tenía un criterio de prácticamente sujetar todo, y en el 81, [inaudible] memoria, establece una ley en la que prácticamente las sujeciones se vuelven limitadas. La propia Alemania, que en los años 90 sujetaban prácticamente a cualquier anciano que entraba en una residencia, también
[inaudible] una legislación que intenta evitar eso. Con lo cual, el marco, y los vientos son favorables hacia una posición de no sujeción, una posición de no sujeción derivada de mantener la dignidad de las personas. ¿Y qué instrumentos nosotros tenemos para poder realizar una toma de decisión en un entorno más confortable o más seguro? Bien.En principio, yo quiero hablar del consentimiento informado. La ley 41/2002 del 14 de noviembre establece en su artículo 8 qué es el consentimiento informado, que creo que es la pieza básica en la que debe de girar todo acto médico o toda decisión sanitaria. ¿Al final qué es lo que va a imperar?
Pues, en principio, tuviéramos que pensar que se pueden dar dos situaciones: por una parte, si el sujeto o el paciente o, simplemente, el residente es capaz de tomar la decisión o no es capaz, con lo cual, si es capaz de tomar la decisión, yo creo que siempre debe prevalecer su decisión y su actitud. Debe ser informado de una manera clara, sencilla y comprensible, como dice el propio artículo, para que pueda valorar las opciones terapéuticas que tiene a su alcance o, las sujeciones no es realmente un tratamiento terapéutico, pero sí coadyuvar a esos tratamiento terapéuticos para que pueda tomar en libertad esa decisión.
Es cierto, y en alguna sentencia se señala, incluso a la persona capaz, en algunos casos –y la ley lo prevé así–, que pueda estar en grave riesgo su seguridad o su vida, se puede actuar en contra de ese criterio médico, pero yo creo que estos son los casos minoritarios y que hay que dejarlo como algo residual. Con lo cual, el primer criterio es que ante un paciente o un residente que tenga capacidad de tomar una decisión, debe ser él el que debe tomar la decisión.
Claro, como gestores o como gerentes de residencias o en la práctica diaria ¿cómo informamos al paciente? Esto es importante. Pues, claro, depende como yo mantenga la información con un paciente… Yo voy al médico y me dice: «Mira, te tomas esto y no te vas a morir, pero tiene 50 efectos secundarios», me lo voy a tomar automáticamente, y me dice: «Hombre, si te lo tomas, igual estás mejor.
No se te va a ir el dolor de cabeza, pero te puedes morir», pues, no me lo voy a tomar, evidentemente. Con lo cual, es muy importante cómo mostremos la información, con lo cual, yo creo que todos somos mayores y esa información debe ser clara, veraz y sencilla. Pero luego surge un problema más importante, y generalmente es el que siempre… más recurrente al que nos vamos a enfrentar: cuando esa persona que está internada sus capacidades cognitivas están deterioradas y no es capaz de tomar una decisión.
Y aquí la ley establecía que ese consentimiento era suplido, si estuviera incapacitado, por su tutor. Ahí tampoco habría demasiado problema, porque sería su tutor quien decide. Pero si no está incapacitado, como va a ser la mayoría también de las ocasiones, ese consentimiento debe de ser suplido por sus familiares. Pero, claro, ¿qué sucede cuando hay tres o cuatro hermanos: dos están a favor, dos están en contra? ¿A quién le hacemos caso?
¿Quién tiene más peso? Y, claro, podemos optar por un procedimiento de incapacitación. Bueno, sí, podemos ir al juzgado y optar a un procedimiento de incapacitación, pero, bueno, a lo mejor no está en situación de incapacidad, pero es que el siguiente problema es que ese procedimiento puede ser que dure 12 meses, 18 meses, 2 años, con lo cual, claro, yo no puedo esperar para tomar una decisión de si sujeto o no sujeto a una persona con necesidad 12 o 18 meses o 2 años.
Y los demás pueden recurrir, con lo cual, nos abrimos un melón que es absolutamente incontrolable. ¿Y luego qué opciones se han estado adoptando también? Bueno, la ley navarra lo prevé así. En la Comunidad Valenciana no tenemos ninguna ley, por lo tanto no se prevépero hay una opción. «Bueno, voy a dirigirlo una solicitud al juzgado o al Ministerio Fiscal». Y, bueno, ¿qué nos está pasando en la práctica? Pues, que depende del juzgado o del Ministerio Fiscal están desoyendo la solicitud diciendo que es un tema que pertenece a la esfera de los cuidados médicos y por lo tanto dentro de las competencias de los médicos y ellos no son competentes para resolver sobre esa cuestión o otros juzgados que pueden entrar a resolver, que son los
[inaudible] Con lo cual, nos genera un grado alto de incertidumbre porque no tenemos un sustento y un respaldo. Pero llegando a este punto, yo creo que siempre es bueno considerar que no nos genera menos incertidumbre que muchos actos médicos que nosotros realizamos, porque, para ponerlo en contexto, no olvidemos que prácticamente cualquier paciente que hoy fallece en un hospital –y esto los pobres médicos lo saben de sobra— suele conllevar una demanda de responsabilidad civil, tenga o no tenga razón, pero casi [inaudible] con lo cual, tampoco nos estamos enfrentando a algo nuevo. Y yo aquí quiero generar cierta tranquilidad, porque la realidad es que en la mayoría de las ocasiones no pasa absolutamente nada y se ha tomado correctamente la decisión. ¿Qué debemos tener en cuenta a la hora de poder tomar una decisión sobre sujeción o no sujeciones?Pues, con los elementos que tenemos, como no tenemos ninguna ley, tendremos que irnos a buscar a la jurisprudencia, y en la jurisprudencia creo que el criterio rector nos lo tiene que dar, pues, o el Tribunal Supremo o el Tribunal Constitucional. En principio, yo creo que hay que separar entre médicos y el resto del personal sanitario o asistencial, porque, a mi juicio, sus roles van a ser distintos y la responsabilidad del médico va a ser, en muchos casos, superior y va a estar centrada en casi cualquier procedimiento.
En principio, el médico, como todos ustedes saben, está sujeto a su lex artis ad hoc. ¿Y qué es esto? Bueno, pues, esto es algo muy sencillo. Es decir, tenemos, como dice el Tribunal Supremo en su sentencia del 23 de marzo del 93: «Es aquel criterio valorativo de la corrección del concreto acto médico ejecutado por el profesional de la medicina que tiene en cuenta las especiales características de su autor, de la profesión y de la complejidad y de la ascendencia vital del paciente», con lo cual ya genera una primera clave interpretativa.
Es decir, ¿qué importancia va a tener adoptar una medida desde el punto de vista vital del paciente y, en su caso, de la influencia en otros factores endógenos para calificar dicho acto conforme o no a la técnica normal requerida? Con lo cual, de lo que nos está hablando es un estándar. Es decir, usted, porque un señor tenga un día una crisis de ansiedad, , pues, no me lo sujete durante tres meses a una silla porque eso absolutamente está muy fuera de un parámetro de normalidad.
Indudablemente, si usted tiene que intubar a un enfermo o para alimentarlo le pone una sonda gástrica y se está revolviendo porque el hombre no quiere tenerla, pues, a lo mejor habrá que adoptar esa medida porque es la menos mala. Eso estaría dentro de un estándar normal. Con lo cual, ¿qué es lo primero que hay que utilizar en derecho? Yo siempre lo digo en todas las clases que doy y a mis clientes: lo primero es el sentido común, el derecho
[inaudible] a las personas y se debe basar en el sentido común. Con lo cual, cuando yo estoy aplicando una medida, tiene que ser siempre proporcional al efecto que quiero conseguir. Con lo cual, si es incómodo sacar a una señora o a un señor mayor a pasear al jardín cada cierto tiempo, bueno, eso es incómodo, pero eso no justifica que tenga que atarlo a una silla y que tenga que ponerle un mueble adelante para que no se pueda mover.Lo justificará en otros casos, y para eso habrá un equipo médico. Y, luego, por otra parte, me parece importante señalar la sentencia del año 2007 del Tribunal Supremo en el que finalmente habla de acuerdo con las circunstancias y riesgos inherentes a cada intervención. Es decir, que debemos valorar cada hecho. No podemos tratar como algo homogéneo, algo estándar a todos los pacientes. Yo sé que la mayoría de esas residencias todas tienen un protocolo individualizado de cada uno de los pacientes.
Con lo cual, esta es la clave de toda la cuestión. Y yo creo que el legislador nos da suficientes pistas para saber cómo podemos movernos desde una residencia o desde nuestros trabajos como profesionales sanitarios. Es decir, la clave al final es muy sencilla: ¿por qué estoy yo aplicando una sujeción?, ¿por qué voy a poder yo aplicar esa sujeción?, ¿en qué ámbito me voy a mover?
En primer lugar, para los médicos, yo creo que la clave radica en que hay que justificar las decisiones y dejar constancia escrita de las mismas. ¿Qué quiero decir con esto? Al igual que ante un paciente dos o tres médicos pueden tener criterios diversos de tratamiento, cuando voy a aplicar una sujeción o no voy a aplicar esa sujeción pueden haber dos criterios interpretativos.
Y la ley no estáobligando a que todos los médicos por unanimidad tengan el mismo criterio si sujetamos o no sujetamos, pero sí que está obligando a una motivación. Yo recuerdo, por ejemplo, una sentencia [inaudible] provincial de Zaragoza en la que en una residencia un anciano cayó. Este anciano cayó y tuvo una rotura de cadera y se complicó la situación. Bien, la familia del enfermo demandó al personal médico porque no lo habían sujetado.
Y ganó la sentencia. Con eso no quiero alarmar a nadie. No pasa absolutamente nada. Ganó la sentencia, pero [inaudible] hechos y fundamentos, en ningún momento en la sentencia aparece ninguna justificación ni explicación de por qué se había adoptado esa decisión: la de no sujetar. ¿Por qué se le había dejado? No se hace ninguna alusión, con lo cual, ¿qué entiende el juez?
Pues, que sencillamente había habido una dejadez o una falta de cuidado por parte de la residencia. Y es verdad, señores, y es verdad, porque yo puedo adoptar, y es muy legítimo que adopte: «Yo considero que no debo sujetar a este señor porque su dignidad, porque la sujeciones van a generar muchos más inconvenientes, pueden generar otros perjuicios», pero yo tengo que haber avaluado y haber dejado constancia documental de por qué adopté esa decisión, y ya está y no hay más problema.
Como cuando un médico ante la decisión de operar, no operar, decide operar y el paciente fallece. Perfecto, pues, habrá unos riesgos, está documentado, habrá hecho una serie de pruebas médicas y, en base a eso, habrá adoptado una decisión. Lo que pasa es que, y me estoy adelantando un poco al resto de mi intervención, señores, la cuestión para mí no es sujetar o no sujetar. La cuestión es por qué lo hacemos o lo dejamos de hacer.
Es decir, ¿porque nos es más cómodo? Claro, es más cómodo dejarle al pobre anciano no sé cuántos Valios para que estétodo el día dormido y no moleste o porque realmente esa persona tiene un Alzheimer y está agitado y necesita un tratamiento para que sea más confortable su vida. Esa es la cuestión. Y lo mismo cuando a alguien lo tenemos que sujetar a una silla. Pues, a lo mejor, puede llegar el caso que sea mejor tener a un anciano sujeto en una silla, que pueda estar en un jardín, que tenerlo todo el día en una cama postrado.
Fenomenal. Habrá que justificarlo, habrá que decir por qué lo estamos haciendo. Yo creo que esto es muy importante. Y luego, respecto al resto del personal sanitario, aunque es verdad que la legislación, algunas legislaciones autonómicas tienden a transferirle responsabilidad desde lo que es el equipo médico a los equipos de asistencia, yo creo que su responsabilidad, prácticamente, es absolutamente atenuado, desaparece, cuando se realiza cumpliendo una prescripción médica, cuando el médico está dando la orden, pues, al final, esto es como el servicio militar.
Cuando el general dice: «Adelante», pues, tú tienes que ir adelante. Pero la situación también que se da muy diariamente es que, evidentemente, no hay un médico permanentemente en las residencias y hay situaciones de urgencia donde el personal sanitario debe tomar una… o el trabajador social o el fisio… El equipo médico. El equipo de tratamiento debe tomar una decisión y, evidentemente, no puede esperar a que venga un médico y realice una aprobación.
Claro está que no podrá aplicar sujeciones químicas, pero el resto de las sujeciones sí. ¿Cuál es mi consejo?, ¿qué creo que debería hacer? Bueno, pues, cuanto antes debe ser valorado por el médico y dar parte al médico y con toda la normalidad considerar si debe continuar o no debe continuar ese tratamiento. Por otra parte, ¿cuál es la responsabilidad?, ¿sujeciones o no sujeciones?
En realidad, como ya había empezado a decirles, es verdad que existen sentencias donde se condenan a residencias a una responsabilidad civil por falta de aplicación de sujeciones, pero vuelvo a hacer hincapié, y vuelvo a hacerlo [inaudible] la cuestión de la sentencia, de la condena esa, no es por haber aplicado la sujeción o no haberla aplicado.
De hecho, si la hubieran aplicado y hubiera habido un resultado lesivo, posiblemente el resultado hubiera sido lo mismo. Es decir, lo que en realidad trasciende es la falta de atención, y esto en cualquier tratamiento y en cualquier oficio del mundo la responsabilidad va a ser la misma. Si uno de ustedes es cliente mío de despacho y tengo que contestar una demanda y tengo 20 días para hacerlo y lo hago el día 25, pues, no hay más historia.
Yo habré cometido una irresponsabilidad y les habré causado un perjuicio. Pues, lo mismo: la falta de atención y diligencia en un trabajo es lo que debe imperar. Y esto yo creo que es importante para quitarles ciertos temores o ciertas dudas acerca de si sujeciones o no sujeciones. ¿Qué podemos hacer frente a esto para evitar una falta de atención? Protocolos internos de actuación y justificación.
Tienen que trabajar –y aquítenemos que ser un poco más americanos o anglosajones—, tenemos que trabajar con protocolos. Es verdad que en el día a día los médicos –el doctor José lo decía hace poco—, que bueno, que el consentimiento a veces lo hacemos así, regular, el protocolo, porque el día a día nosotros con la ley orgánica [inaudible] los despachos. Al final llega alguien, te pones a trabajar y dices: «Pues, ¿y dónde está la firma esta?», pero tenemos que concienciarnos que la sociedad…
Cada vez estamos más en una sociedad que demanda por la responsabilidad civil. Hace 20 años, 30 años, litigios de responsabilidad civil existían muy pocos. Hoy por hoy hay muchos, y la única garantía que tenemos frente a ello es documentar nuestras actuaciones, porque, además, si algún día tenemos un sustito con un procedimiento de responsabilidad civil, no lo vamos a tener al día siguiente, lo vamos a tener después de seis meses, un año, dos años, con lo cual, bueno, ¿dónde estábamos hace dos años?
Pues, ni nos acordamos. Si casi ni nos acordamos de lo que comimos ayer. Entonces, la manera de poder afrontar este tipo de cosas es siempre y cuando lo justifiquemos. Por tanto, no olvidar –y quiero recalcarlo— que no es lo mismo sujetar o no sujetar como una acción coadyuvante a la terapia que por conveniencia. Este es el [inaudible] de la cuestión para mí.
Y luego, por otra parte, también pensar que siempre que sucede un accidente y no se ha prestado la atención debida se puede derivar una responsabilidad al profesional, pero no confundir con la opción terapéutica adoptada. Creo que voy un poco… [inaudible] de tiempo un poco, con lo cual voy a abreviar esto. Bueno, a los abogados nos pasa. Es un defecto profesional. Bien, y por último voy a hablarles –y me parece importante— que no solamente se cometen delitos e infracciones por sujetar, sino también se pueden…
Vale. Gracias. También se cometen delitos por sujetar. El artículo 173 del Código Penal habla claramente que será un delito el trato degradante y que menoscabe gravemente la integridad moral de una persona. ¡Hombre!
A mí me parece que mantener a alguien sin una justificación, y una muy buena justificación, postrado y atado en una cama, atándole los pies, las manos y poniéndole alguna sujeción más y unas barandillas, pues, ¡hombre!, me parece más cuando en este país sufríamos la lacra del terrorismo y veíamos ahí del culo a una persona que había estado secuestrada determinados meses, me asocio más esa imagen como cuidar a una persona en los últimos períodos biológicos de su vida.
Con lo cual, cuidado también con eso. Y luego, para acabar un poco y restarle importancia a esto, porque, al final, lo que a uno nos preocupa cuando estamos trabajando es: «Bueno, ¿y yo por hacer mi trabajo como creo que lo estoy haciendo yo lo estoy haciendo bien? ¿Qué pasa si un día me demandan o si un día me abrieran un procedimiento?»
Pues, bueno, sencillamente que si un día a ustedes se abrieran un procedimiento, sea civil o sea penal, como no habrán cometido el delito dolosamente, es decir, no habrán tenido intención de hacerlo, lo pueden haber hecho imprudentemente, pero ya está, pues, al final se trata de un tema de responsabilidad civil. Y como todas las residencias tienen un seguro de responsabilidad civil, lo máximo que pueda pasar es que el año siguiente, pues, la prima esa del seguro sea un poco más alta. Pero ya está. O sea, con lo cual, tampoco tengamos tantos problemas, porque en el día a día os aseguro que cualquier profesional sanitario adopta decisiones muchísimo más arriesgadas y comprometidas que las que se van a adoptar sobre sujeciones o no sujeciones, y fundamentalmente sobre no sujetar.
Con lo cual, yo lo que quería transmitir es tranquilidad, y cuando acaben las intervenciones estoy abierto a cualquier pregunta y que entremos a debatir cualquier cuestión. Bueno, no sin antes… Me gustaría acabar con una reflexión que me ha parecido importante: ¿qué es el maltrato? Pues, la Organización Mundial de la Salud en Ginebra en el año 2003 la definía como: «El maltrato de personas mayores se define como la acción única o repetida o la falta de respuesta apropiada que ocurre dentro de cualquier relación donde exista una expectativa de confianza y en la cual produzca daño o angustia a las personas ancianas». Con lo cual, dejo la frase para que ustedes reflexionen y luego en el coloquio podamos intervenir.
Muchas gracias.
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